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第二章 无菌术 第三章 外科病人的体液失调 第二节 体液代谢的失调 水钠代谢紊乱：钠离子构成细胞外液渗透微粒的90% 等渗性脱水(急性脱水) 病因：消化液急性丧失：肠外瘘、大量呕吐；体液丧失在感染区或软组织内：烧伤、肠梗阻、腹腔内或腹膜后感染；(凡“急性”，都是等渗性脱水) 失水部位：ECF为主，组织间液与血浆等比例丢失 临床：恶心厌食、乏力少尿、不口渴。脱水征(舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥松弛) 丧失体液达体重5%：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足症状 丧失体液达体重6-7%：休克。 ·休克的微循环障碍→酸性代谢物大量产生和集聚→伴发代谢性酸中毒 ·如果丧失的体液主要是胃液，因有轻离子大量丧失，则可伴发代谢性碱中毒 治疗：静脉滴注平衡液或等渗盐水，量为丢失量+日需量(水2000ml+NaCl4.5g) 低渗性脱水 病因：消化液持续丢失：反复呕吐、长期胃肠减压引流、慢性肠梗阻 大创面慢性渗液 排钠利尿药 等渗性缺水治疗补充水分过多 失水部位：ECF为主，组织间液丢失比例大于血浆 临床：恶心呕吐、视觉模糊、不口渴、头晕，起立容易昏倒。(按照缺钠分类) 轻度：血钠135mmol/L，乏力头晕，手足麻木 中度：血钠130mmol/L，上述症状+恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降，脉压变小，浅静脉猥琐，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。 重度：血钠120mmol/L，神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射↓or×；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克 治疗：静脉输注含盐溶液或高渗盐水，先快后慢，总量分次补完。补Na+=(正常Na+-测量Na+)×体重kg×0.6(女为0.5) 重度缺钠出现休克者，应先补足血容量，晶体液(复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水)和胶体溶液(羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆)都可以应用。晶体液的用量一般比胶体液大2-3倍。然后可静脉滴注高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200-300ml，尽快纠正血钠过低。输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100-150ml。以后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案 高渗性脱水 病因：水分摄入不足：食管癌 水分丧失过多：大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病 失水部位：ICF为主，组织间液与血浆等比例少量丢失 临床： 轻度(缺水达体重2-4%)：口渴 中度(缺水达体重4-6%)：极度口渴，乏力少尿，尿比重增高。春舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷，烦躁不安 重度(缺水6%)：上述症状+狂躁、幻觉阵亡、谵妄甚至昏迷 治疗：5%葡萄糖或0.45%盐水，补水量ml=(测量Na+-正常Na+)×体重kg×4，分两天补充 Ps：凡是“急性”，都是等渗性脱水，凡是“慢性”，都是低渗性脱水，低渗和高渗脱水补液量都应包括当日日需量。 体内钾异常（正常血钾浓度为3.5-5.5mmol/L） 低钾血症高钾血症血钾3.5mmol/L5.5mmol/L病因摄入不足：长期进食不足、TPN液中钾不足 丢失过多：呕吐、肠瘘、持续胃肠减压、排钾性利尿剂、醛固酮增多症、肾衰多尿期 分布异常：大量葡萄糖+胰岛素、碱中毒摄入过多：口服或静脉给予过量氯化钾、库存血 排出障碍：肾衰、保钾性利尿剂、醛固酮缺乏 分布异常：急性酸中毒、溶血、挤压综合征诊断病史+临床表现；血钾浓度低于3.5mmol/L有诊断意义，心电图可作为辅助诊断有引起高钾血症原因患者出现原发病无法解释的临床表现，血钾超过5.5mmol/L可确诊，心电图有可辅助诊断临床神经肌肉系统：最早是肌无力，从四肢躯干至呼吸肌；腱反射减弱 CNS：精神萎靡、冷漠、嗜睡 消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐 心脏：传导阻滞、节律异常 酸碱紊乱：低钾碱中毒、反常性酸性尿无特异性： 神经肌肉系统：肢体软弱无力，感觉异常 CNS：神志模糊 心脏：心动过缓、心律不齐 酸碱紊乱：高钾酸中毒、反常性碱性尿EKG早期T波降低、变平或倒置，ST下移，QT间期延长，典型表现为U波出现早期T波高尖，P波波幅下降，出现QRS增宽，典型为T波高尖合并 碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿治疗补钾浓度，补钾速度；停止含钾药物；5%NaHCO360-100ml，25%葡萄糖液100-200ml+胰岛素;透析；备注临床判断缺钾程度很难；根据血钾测定值补钾并不准确，故只能分次，边观察边治疗Ps：补钾后症状不减轻，考虑缺镁 体内钙异常 体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙形式存在于骨骼中，血钙正常为2.25-2.75mmol/L 第三节 酸碱平衡失调 代谢性酸中毒 病因：酸性物质产生过多：乳酸酸中毒：休克、剧烈运动组织缺氧 酮体酸中毒：糖尿病酸中毒 碱性物质丢失过多： 肾功能不全 治疗：