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护理文书书写规范 呼吸一区 陈淑文 住院期间病历顺序： 体温单，长期、临时医嘱单，病程记录 护理记录(评估单），会诊单，检查、化验报告单、知情同意书（告知书），病历首页，住院证 一 、护理记录书写规范 要求： 及时准确 完整规范 文字工整清晰 正确应用医学术语 1、危重病人入院护理记录 患者信息：性别 年龄 诊断 入院时间 入院方 式 入院查体：神志 精神 皮肤情况 有无紫绀 有无浮肿 管道情况等 对症处理：遵医嘱给予吸氧 心电血氧监测 对症用药等 健康宣教：饮食和安全指导 心理护理等 特殊监测：等级护理，测血压、计尿量等 ①、 患者抢救时的用药情况、抢救措施、病情观察应及时简要地记录在抢救记录本上，抢救结束后督促医生补开医嘱。 ③、因抢救未及时写护理记录的，可在抢救记录前注明“抢救补记”，记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。 4、跌倒、坠床等意外记录 除了按应急预案采取应对措施外,应严格记录意外发生后病人的受伤情况、对症处理和结果观察。 ⑴凡是病人输血，需在输血护理记录中记录输血情况。若无输血反应，无需再次记录在护理记录单中； ⑵若输血过程中发生输血反应等异常，需在护理记录单中记录详细情况。 7、出入量记录 ①小结或总结入量时，病人仍在输液或泵入的，只记算已输入的部分，之后的入量里再计算“余液××ml”。 ②小结和总结出量前，交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差 。 容易被忽视的出量： 胸腔引流 胸腔抽液 痰液 咯血量 出汗明显 血透排出量 2、体温单 考核标准： ★ 入院时间应与入院评估单的入院时间相符； ★新入院病人应有体温、脉搏、呼吸、大便次数、身高、体重； ★皮试结果应反应在当日相应栏； ★底栏无缺项。 4、化验粘贴单 粘贴要求： 眉栏填写齐全，不得缺项； 粘贴平整，露出标题； 不得超出边框和底线； 配血实验结果不与其他普通化验单贴一起，应单独分类。 5、转科交接单 6、吸氧卡 7、吸痰卡 9、输液执行单 ☆长期医嘱执行单 ☆临时医嘱执行单 10、安全告知书 三、护理评估单的填写 ⊙入院评估单 ⊙跌倒坠床评估单 ⊙导管监控评估单 ⊙压疮风险和防治监控评估单 1、入院评估单 禁忌： ⑴不可出现主诉和评估字迹不同； ⑵过敏史不要用红笔写； ⑶主要护理措施不能太过简单、没内涵。 (4)身高单位为m，缺小数点。 2、跌倒坠床评估单 评估频次： 1~4分低度危险，每周评估1次； 5~9分中度危险，每三天评估1次； ≥10分为高度危险，每天评估1次； 危重病人每天评估1次； 发生跌倒、坠床，随时评估。 3、导管监控评估单 评估频次： Ⅰ类导管每天评估； 其他导管评分≥10分，每三天评估1次； 评分＜10分，停止评估。 4、压疮风险和防治监控评估单 ◎存在压疮风险的病人，使用Braden评分表，量化评估压疮危险因素，并告知家属可能发生难免压疮，签署压疮风险告知书。 下一步： 填写压疮防治监控记录表一 ◎入院已发生压疮，除让家属签署压疮告知书外， 下一步： 填写压疮防治监控记录表一和表三 护长补充： 难免压疮告知书 压疮上报单 护理会诊 压疮高危登记表（≥12分） 8、病房巡视卡 及时和规范的护理文书可以完整、真实地反映病人的病情和我们的护理，保护我们在医疗纠纷中有证可依。 * * 学习目的： 掌握各种护理文书的书写要求，规范记录各类护理文书。 第一部分：护理记录书写规范 第二部分：护理文书表格的要求 第二部分：护理评估单的填写 特殊病人应注意： 轮椅或平车推入的病人 哮喘、AECOPD的病人 贫血严重的病人 双下肢浮肿的病人 2、常见病情变化记录 发热病人 疼痛病人 咯血病人 抽搐病人 3、抢救和死亡记录 ②、写抢救记录时，应如实记录病人抢救前的