上海市燃气经营许可证申请表(人工煤气、天然气)重点.docVIP

上海市燃气经营许可证申请表 （人工煤气、天然气） 企业名称（全称）： （章） 企业法定代表人 ： 住 所 ： 邮 政 编 码 ： 电 话 ： 联 系 人 ： 上海市城乡建设和交通委员会制 年 月 日 申 请 承 诺 申请企业承诺: 一、本企业已具备申办上海市燃气经营许可证的条件； 二、申请中所提交的文件、证件及其相关资料是真实的,复印件与原件一致,并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任； 三、遵守法律、法规、规章和管理规定。 申请企业（盖章） 申请人签字： 年 月 日 填 写 说 明 1．申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责； 2．用钢笔或墨水笔填写，字迹清楚，采用打印的，字体不小于5号字； 3．申办企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致； 4．按申请应提交的材料清单提供资料及文件； 5．申请表必须加盖申请企业的公章(公章复印无效)； 6．所提供的文件和资料一般应为A4大小，所有的复印件应加盖本企业公章； 7．所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历； 8．本表一式三份，其中一份由填报单位留存，二份提交上海市城乡建设和交通委员会。 申请应提交的资料、文件清单 序号 文件资料名称 份数 原/复 印件 备注 1 申请报告 1 原件 2 企业营业执照、企业法定代表人的身份证和照片（2寸）以及经办人的委托书和身份证 1 复印件 3 新建燃气企业的批复（企业上级部门批文）以及企业章程、是股份制企业的还应提供董事会决议 1 复印件 4 具有法律效力的验资证明，燃气经营企业应具有不低与其经营规模相适应的注册资金 1 复印件 5 燃气生产企业应当提供符合标准和规范的生产或者输配燃气设施的清单以及相应的验收合格的报告或者设备证明以及全景照片（5寸并附电子文件） 1 复印件 6 符合国家标准的燃气气源供应合同或者保障燃气气源供应的可行性方案，相应燃气设施的清单和验收合格的报告或者证明以及全景照片（5寸并附电子文件） 1 复印件 7 经营场所的产权证和土地使用证或者租赁合同 1 复印件 8 企业经营场所基础设施竣工验收意见书、公安消防部门的竣工验收意见书等，企业全景照片（5寸并附电子文件） 1 复印件 9 本企业主要经济、技术、安全负责人职务证明、相应专业的中级以上（含中级）职称证明，有5人以上具有相关专业的初级以上（含初级）职称的专业管理人员、专业技术人员的职称证明和聘用证明，与经营内容、规模相适应的专业服务人员的培训合格证明和聘用证明 1 复印件 10 与经营规模相适应的抢险抢修人员名单和设备清单，燃气事故处置应急预案 1 原件 申 请 燃 气 企 业 概 况 企业名称 组织机构 代码 法定代表人 电话 住所 邮政编码 营业地址 邮政编码 联系人 电话 电子邮箱 燃气种类 人工煤气□；天然气□ 经营方式 生产□；输配□；销售□ 银行帐号 注册资金 （万元） 经济性质 固定资产（万元） 净资产 （万元） 上级行政主管 在册职工数 主营项目 兼营项目 企业简介 日最大供气能力（万立方米） 小时供气能力（万立方米） 用气户数 钢管总长度（km） 主干管长度（km） 固定资产原值（万元） 固定资产净值（万元） 上年供气量（万立方米） 上年销售收入（万元） 上年单位成本（元/千立方米） 上年利润总额（万元） 项目立项 审批部门 投资总额 （万元） 资金来源： 供气区域 气源总类 出厂煤气热值 备注： 主要制气输配设备状况 序号 设备名称 规格 数量 每台制气能力 产气热值