伤寒论经方重点.docVIP

怎样正确使用小青龙汤（刘渡舟） 小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它治“伤寒表不解,心下有水气”,以及“咳逆倚息不得卧”的寒饮之证。然而应该指出,此方乃辛烈走窜的峻剂,具有伐阴动阳之弊,如果用之不慎,往往会发生问题,反而促使病情加重。为此,必须掌握小青龙汤的辨证,其辨证的关键,在一于抓以下几个环节: 一、辨气色:小青龙证,为水寒射肺,或寒饮内伏。寒饮为阴邪,必羁糜阳气,而使心胸之阳不温,如是则荣卫之行涩,而不能上华于面,故患者面部呈现黛黑之色,我们管它叫做“水色”;两目周围呈现黑圈,互相对称,我们管它叫做“水环”;或者,在患者的头额、鼻柱、两颊、颇下的皮里肉外显现黑斑(如同妇女妊娠蝶斑),我们管它叫“水斑”。 二、辨脉:小青龙证为寒饮之邪,故脉见弦,弦主饮病;抑或脉浮紧,则为表寒里饮俱实之微;如果寒饮内伏,浸循日久,其脉见沉,沉主水病。然须注意的,凡尺脉迟,或尺脉微,抑或两寸濡弱无力,是为心肾先虚,荣气不足,血少故也。这样,就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。 三、辨舌:小青龙证为水饮凝滞不化,肺寒津凝,故舌苔多呈水滑;舌质一般变化不大,惟阳气受损以后,则舌色淡嫩,此时用小青龙汤必须加减化裁,而不能原方照搬不变。 四、辨痰涎:小青龙汤治肺寒金冷,津凝气阻之证,所以,咳嗽必然多痰,痰咯较爽、因系寒性水饮,故痰涎清稀不稠,形如泡沫.落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰,明亮晶彻,形同鸡蛋清状,亦属寒凝津聚,必冷如凉粉,口舌感凉而为辨。 五、辨咳喘:小青龙证在咳喘方面,有三种情况,临证时务须分清。一种是咳重而喘轻,如《伤寒论》第41条所说“伤寒,心下有水气,咳而微喘……”指咳嗽为重.而气喘反微的证情;另一种是喘重而咳轻,如《金匾·痰饮咳嗽病》说的“咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之,”是指喘息为重,而咳嗽为轻的证情;第三种是咳喘皆重的证候,如《痰饮咳嗽病篇》说的“隔上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼.目泣自出,其人振振身晌剧,必有伏饮”,是说咳与喘同时俱重的病候。尽管咳喘有重有轻,但治疗的方法皆应以小青龙汤温寒镯饮为主。 六、辨兼证:小青龙证为水饮之证,除咳喘外,由于水邪变动不定,而有许多兼证出现:如水寒上犯,阳气受阻,则兼“噎”;水寒中阻、胃气不和,则兼呕;水寒滞下,膀肤气化不利,则兼“少腹满而小便不利”;若外寒不解,太阳气郁,则兼“发热”,头痛等证。以上六个辨证环节,是正确使用小青龙汤的客观依据。如果我们把“但见一证便是,不必悉具”的精神用于小青龙汤证也是适宜的,所以,六个证候环节也不必悉具,但见其中的一两个主证而无讹误,便可使用小青龙汤治疗。 小青龙汤是麻黄汤的变方,即麻黄汤去杏仁,加干姜、细辛、五味子、半夏、芍药而成。《医宗金鉴》,认为“表实无汗,故合麻桂二方以解外,去大枣者,以其性滞也;去杏仁者,以其无喘也,有喘者仍加之;去生姜者,以有干姜也,若呕者仍用之;佐干姜、细辛,极温极散使寒与水俱得以汗而解:佐半夏逐痰饮,以清不尽之饮;佐五味收肺气,以敛耗伤之气” 然而此方虽为外解表寒,内散水气,表里两解之方。然亦治无表证的寒饮内伏,或喘或咳之证亦有疗效。由此言之,小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功,但服大青龙汤未有不发汗者,而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证,因寒而饮凝,小青龙汤能内散寒邪,温行水饮,故不需达表为汗这种情况也是有的。 现举病案两则，证明小青龙汤临症的疗效,并指出过服小青龙汤的流弊。以前有一张姓工人,.年40余,每次来诊,只是让我处方“百喘朋”,而不让我诊治。以后患者喘的较重,又让开“百喘朋”,余言何以不服汤药,患者云服过中药未效,故而仍服“百喘朋”暂缓一时,后经说允,改服汤剂一试,经诊切其脉弦,视其舌水,观其面色黧黑,遂辨为寒饮内伏,上射于肺的小青龙汤证。为疏:麻黄9克,桂枝9克,干姜9克,细辛6克,五味子9克,半夏9克,白芍9克,甘草9克。 此方连服两剂,咳喘衰其大半,后以苓桂杏甘汤加干姜五味子又服三剂,喘咳基本控止。 第二例是治一寒饮作喘患者,余与小青龙汤两剂,咳喘颇为见效。患者得效乃自接连不断地服了十二剂小青龙汤,感觉头晕眩暝,未几而发鼻衄,血流不止,乃到xx医院急诊。诊治后鼻妞虽停,然因失血过多,而体疲无力,心悸气短,又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。 《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证,有所论述,如第38条的“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆弓筋惕肉明,此为逆也。”然对小青龙汤的禁忌,不象大青龙汤说的那样具体。对此,余者常引以为憾。后读《金匾:痰饮咳嗽病篇》,始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌,以及误服本汤所发生的各种变证……指出相应的治疗方法,大有“观其脉证,’知犯何逆,随证治之”的意义,使人为之一快。现引其文如下以供参考: “咳逆倚息,不得卧,小青龙