母婴保健技术服务执业许可申请表.doc.docVIP

附件1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关 申请单位 地址 机构类别 所有制形式 申 请 技 术 服 务 项 目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录： (1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本 (2) 有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 (3) (4) (5) 申请单位 （章） 年 月 日 附件2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 表（1） 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级 级 等 登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口 所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他（） 隶属 关系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区，省辖市、 地区（盟）属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县（旗）属 (6) 街道办事处属 (7)乡（镇）属 (8)村属 (9)其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会十境外人员（） 机构地址 电话 传真 邮政编码 口口口口口口 法 定 代 表 人 姓名 性别 口男 口女 主 要 负 责 人 姓名 性别 口男 口女 出生年月 专 业 出生年月 专 业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 口设区母婴保健 口门诊 口住院 口家庭病床 口巡诊 口其他 床位数 备注 表(2) 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口01. 妇女保健科 口06. 内科 口01.01 青春期保健 口01.02 围产期保健口 口07. 外科 口01.03 更年期保健 口01.04 妇女心理行为 口08. 眼科 口01.05 妇女营养 口01.06 女职工职业保健 口09. 耳鼻咽喉科 口01.07 其他 口10. 口腔科 口02 儿童保健科 口02.01 集体儿童保健 口11. 皮肤科 口02.02 儿童生长发育 口02.03 儿童营养 口12. 精神科 口02.04 儿童心理行为 口02.05 儿童五官保健 口13. 传染科 口02.06 儿童康复 口02.07 其他 口14. 麻醉科（手术室） 口03. 婚检专科 口15. 医学检验科 口03.01 男性婚检 口15.01 常规检验 口03.0