重症监护镇静镇痛指南.pptVIP

镇痛镇静在重症医学中的地位 镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 镇痛镇静在重症医学中的地位 不实施有效镇痛镇静的后果： 休息睡眠不足 疲劳，定向力障碍，易激惹 应激反应加重 心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态，病情加重甚至MODS 干扰疾病的诊断，不配合治疗 增加患者自残发生率，意外拔管 阿片类最新研究 阿片类药物可能通过改变免疫反应致使感染的风险增大 可抑制有丝分裂原刺激T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖，抑制自然杀伤细胞（NK细胞）的细胞毒活性、抗体的产生、巨噬细胞的迁移和吞噬功能及IL-2、IFN-γ、TNF-α和NO的产生 铜绿假单胞菌可以拦截并整合宿主应激时释放的阿片类物质，使其自身毒力增强 可明显抑制快眼睡眠，使患者丧失正常的昼夜节律从而导致睡眠紊乱 镇静、镇痛常用药物 理想的镇静药 镇静、镇痛常用药物 镇静、镇痛常用药物 镇静、镇痛常用药物 镇静、镇痛常用药物 镇静、镇痛常用药物 镇静、镇痛常用药物 阿片类药物，吗啡 镇静、镇痛常用药物 地西泮 安定(地西泮)具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。 静脉注射可引起注射部位疼痛。 安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。 镇静、镇痛常用药物 咪达唑仑、咪唑安定 力月西是咪达唑仑注射液的商品名， 它的主要成份是咪达唑仑盐酸盐(马来酸盐)。本品具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑药理作用，是一种麻醉辅助用药。在使用时要警惕其呼吸循环抑制作用。 镇静、镇痛常用药物 咪达唑仑、咪唑安定 咪达唑仑（10 mg/支）注射泵推荐配置 咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：生理盐水40ml+ 咪达唑仑5支，药液的浓度为1 mg/ml。 泵注的剂量0.05?0.15 mg/Kg/hr（2.5?7.5 mg/hr），满足泵注的速度 咪达唑仑2?5 ml 微泵推注q5?15min，重复直至躁动控制，然后以2.5 ml/hr的速度开始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。 若咪达唑仑持续泵注≥5天，每天以2.5 ml/hr的速度减量。应至少在脱机拨管前一天用得普利麻替换咪达唑仑。 镇静、镇痛常用药物 丙泊酚、异丙酚 优点：起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。 缺点：呼吸循环抑制。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。 丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应5－10分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.5－3.0 mg/kg.h 镇静、镇痛常用药物 费用方面咪达唑仑与丙泊酚的比较 丙泊酚作为一种新型短效镇静催眠药，可以避免因药物蓄积造成病人脱机拔管时间延迟的问题，但价格昂贵 咪达唑仑镇静费用明显低于丙泊酚，仅为其费用的11.6% 在我国现有国情下，费用作为临床医生选择用药的一个重要参考依据，对于ICU长期住院病人，根据花费/收益分析，咪达唑仑用于ICU病人镇静更符合中国国情 镇静、镇痛常用药物 右美托咪定（艾贝宁） 目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用 价格昂贵，未进医保 镇静、镇痛常用药物 右美托咪定（艾贝宁） 镇静、镇痛常用药物 右美托咪定（200微克/2ml） 持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求 负荷剂量：0.5 ~ 1.0 ?g/kg，10 min 输注完成 维持剂量：0.2 ~ 0.7 ?g/kg/hr 起效时间：5 ~ 10 min 镇静、镇痛常用药物 布洛芬混悬液 维持病人舒适的基础用药。 10?15ml po. q6?12hr. 卡马西平 抗神经痛作用，一种副作用较多的解痉止痛剂 可待因、曲马多 对乙酰氨基酚 程序化镇静的实施 程序化镇静的实施 镇痛镇静目标 程序化镇静的实施 个性化药物选择 程序化镇静的实施 个性化药物选择:镇静时长 程序化镇静的实施 个性化药物选择:器官功能 程序化镇静的实施 个性化药物选择:器官功能 程序化镇静的实施 常用药物组合 程序化镇静的实施 合理方