足感染-医师分会.pptxVIP

国际糖尿病足工作组关于《糖尿病足感染的诊断与处理指南》;2015年5月20日~23日，荷兰，海牙，第七届国际糖尿病足大会 IWGDF发布5个糖尿病足的临床指南 ◇ 糖尿病足感染的诊断和处理指南 ◇ 糖尿病足慢性创面管理指南 ◇ 糖尿病足预防指南 ◇ 糖尿病足鞋袜与减压指南 ◇ 糖尿病足周围动脉疾病诊断和处理指南 ;;指南在系统回顾相关文献后，采用GRADE分级，提出推荐意见。 专家推荐(强-strong、弱-weak）/循证医学证据（强-high、中-moderate、低-low）;足感染的分类与诊断 骨髓炎 评价感染严重性 微生物层面 外科处理 抗生素治疗;足感染的分类与诊断 骨髓炎 评价严重性 微生物层面 外科处理 抗生素治疗 ;1. 糖尿病足感染必须通过临床诊断，以局部或者全身的体征或炎症的症状为基础(强/低)。;糖尿病足感染临床特点;2. 糖尿病足感染的严重性要使用美国感染学会（IDSA）或国际糖尿病足工作组（IWGDF）感染程度分类表进行评估(强/中)。;糖尿病足感染分级-国际糖尿病足工作组;足感染的分类与诊断 骨髓炎 评价严重性 微生物层面 外科处理 抗生素治疗 ;糖尿病足骨髓炎（diabetic foot osteomyelitis, DFO);1. 开放的感染创面，需进行探针探查骨的试验(probe-to-bone)；有低危的骨髓炎患者如果探查是阴性可以排除诊断，高危的骨髓炎患者探查结果是阳性，则很大程度上能够确诊 (强/高) 。;IWGDF关于DFO的诊断建议;2. 显著升高的血浆炎症标志物（如血沉、C反应蛋白、降钙素原、血白细胞、IL-6），特别是血沉（70 mm/h），在可疑的骨髓炎患者中有参考价值（弱/中）。 ◆ 建议与临床检查结果结合，提高其诊断价值。 ◆ 由于C反应蛋白、降钙素原、血白细胞在治疗后1周可降至正常，而血沉下降比较缓慢，可能对监测治疗反应有用。;3. 骨感染的确诊通常需要微生物学(理想的是骨组织学)的阳性结果，这种骨标本是在非感染的基础上采集的。 这种操作只有在对诊断存在怀疑或者确定致病微生物敏感的抗生素时才有必要（强/中）。;4. 诊断性试验，如探针探及骨质、血清炎症标志物、X平片、核磁共振、核素骨扫描，这些试验中多项阳性结果将为骨感染的诊断提供支持（强/低）。;5. 鉴于来自软组织和窦道的标本的细菌培养结果不能真实地反映骨细菌培养的结果，应避免使用这些结果作为选择治疗骨髓炎敏感抗生素的依据（强/中）。【原因是为了排除污染细菌】 6. 非表浅的糖尿病足感染都需要进行足X线平片检查 （强/低）。;7. 糖尿病足骨髓炎诊断中，当需要使用进一步的影像学检查时，需进行MRI检查（强/中）。 ◆ 临床高度怀疑有骨组织感染，但X片阴性的患者，MRI检查可以帮助确诊。 ◆ 在骨髓炎、骨髓水肿阶段，X片阴性而MRI检查阳性（T1低信号，T2高信号）。;8. 若不能进行MRI或检查存在矛盾（MRI检查阴性），可以考虑白细胞标记的放射扫描、正电子CT（SPECT）或18氟双葡萄糖正电子CT（18F-FDG-PET/CT）扫描（弱/中）。 ◆ 骨组织的白细胞扫描有助于骨髓炎和夏科关节病鉴别。;足感染的分类与诊断 骨髓炎 评价感染严重性 微生物层面 外科处理 抗生素治疗;1. 任何糖尿病足感染的初步评估都需要获得重要的体征、相应的血液检查，以及通过切开创面探查和评估感染的深度和广度，来确定其感染的严重性（强/低）。。 ◆ 轻度：容易处理 ◆ 中度：威胁肢体 ◆ 重度：威胁生命;创面特征;其他 ◆ 包括少尿、肠梗阻表现在内的脓毒血症 ◆ 实验室检查：CRP以及降钙素原超过正常上限的2个标准差，难以控制的高血糖、高乳酸血症（ 1 mmol/L）、血肌酐较前增加0.5 mg/dL （44 μmol/L）、凝血机制障碍、动脉源性低氧血症。;2. 初步评估时，需评估动脉灌注以及是否与何时进行下一步的血管评估或血管再通手术（强/低）。 ◆ 合并缺血的感染预后差：缺血既影响抗生素效果，又使得清创后的组织容易坏死。 ◆ 合并严重缺血足溃疡，先行清创引流，紧接着解决供血问题，否则清创后面临的是组织坏死。如果先解决缺血再清创，则可能使感染加重，甚至出现全身毒血症。;足感染的分类与诊断 骨髓炎 评价感染严重性 微生物层面 外科处理 抗生素治疗;1. 细菌培养，首选的是感染创面内的组织标本而不是拭子的方法，以确定致病微生物与对其敏感的抗生素（强/高）。 ◆ 不推荐采用试子方法，推荐骨组织活检、组织培养方法。试子方法的敏感性、特异性明显低于组织方法！ ◆ 可用刮匙或手术刀刮去溃疡基底部组织送检 ◆ 针刺脓液 ◆ 试子检查需在清创或清洗创面后完成 ;2. 不推荐重复进行细菌培养，只