张老师缺血性卒中诊治三重奏资料.pptVIP

缺血性卒中 高血压、高血脂 大动脉 粥样硬化 控制危险因素：降压、他汀 二级预防应该怎么用药？ 不首选抗凝 ① ② 抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林 强化他汀：LDL80mg/dl 低灌注/ 栓子清除下降 改善灌注：CEA、CAS、扩容 ③ 即使不用氯吡格雷， 出院后至少要用阿司匹林 ④ 注：CEA=颈动脉内膜剥脱术； CAS=颈动脉支架置入术 缺血性卒中 高血压、高血脂 其他病因 （烟雾病） 手术治疗 控制危险因素：降压、他汀 ① ② 二级预防措施？ 北京307医院神经外科 缺血性卒中（诊治三重奏） 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合征 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 动脉到 动脉栓塞 载体动脉 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 控制危险因素 针对病因治疗 针对发病机制治疗 * 大家好！ 2010缺血性卒中二级预防指南有三个特点，一是循证，二是病因诊断，三是分层。 我们今天要讲的内容就有这三个，内容有危险因素、病因，发病机制。 * 临床医生很重要的一个职责是寻找病因。当接诊了一个头痛呕吐患者，我们需要判断导致症状的原因，譬如通过腰穿等检查判断为颅内压增高所致，我们会给予相应的降颅压处理，但仅仅治疗颅内压增高是不够的，我们还要进一步查找颅内压增高的原因，也就是说我们处理颅内压增高仅仅是针对某种结果的处理，而不是在治疗病因。通过进一步检查，我们发现是颅内感染导致的颅内压增高，此时，会给予抗感染治疗，那么治疗颅内感染才是针对病因的治疗，才能真正治疗颅内压增高，缓解症状。神经科的很多病，其实所有的疾病都需要去进行诊断。 * 缺血性卒中的诊治过程也应该是这样的。当接诊了一个偏瘫患者，我们需要判断导致症状的原因，通过头CT等检查，判断病人的偏瘫是由于脑梗死所致，我们会给予相应处理，但仅仅治疗脑梗死是不够的，我们还要进一步查找脑梗死的原因，也就是说，我们处理脑梗死仅仅是针对某种结果的处理，而不是在治疗病因。造成脑梗死的病因有：大动脉粥样硬化性、心源性、小动脉闭塞、其他原因或病因不明。要找到上述病因，针对上述不同病因进行治疗，才能真正治疗与预防下次卒中的发生。 * 自1993年第一个病因学分型TOAST之后，后来的病因学都是在上述的基础上演变的，其基本分型有：大动脉粥样硬化性、心源性、小动脉闭塞、其他病因和病因不明。治疗一定是依据上述病因学诊断的。 我们来看看2010年2月刊登在中华神经科杂志的《中国缺血性卒中/TIA二级预防指南2010》上的五大章内容：第一部分、危险因素的控制；第二部分、大动脉粥样硬化性脑卒中的非药物治疗；第三部分、心源性栓塞的抗栓治疗；第四部分、非心源性卒中的抗栓治疗；第五部分、其他特殊情况（譬如动脉夹层）。除了第一部分，后面的每一部分都是基于病因学诊断的。第二部分指的是病因学诊断中的大动脉粥样硬化性，第三部分指的是病因学诊断中的心源性栓塞，第四部分指的是病因学的大动脉粥样硬化和小动脉闭塞，第五部分指的是病因学中的其他原因。也就是说，不同病因的治疗措施是不同的。我们把“因”去掉，大家就更容易理解，不同的病治疗措施当然不同。因为脑梗死不是一个病，而是不同疾病所导致的综合征或结果，因此，离开病因学诊断，就没有了二级预防指南。 * 但不是有了病因学就够了。譬如在他汀二级预防中，要求根据危险分层进行不同强度的他汀治疗，其中极高危I的诊断标准是有动脉到动脉栓塞的证据，因此，仅仅区分病因还不够，还要有发病机制的诊断。 * 我们很多医生对危险因素和病因、发病机制的概念很混乱，或者说不是很清楚。 经常会有医生这样问，卒中的病人用阿司匹林治疗过程中又梗了，此时该给他阿司匹林加量？还是换用其他的抗血小板的药？而且他们给病人的病因诊断是 这个病人可能有高血压、高血脂，还有糖尿病。 这表明他对病因诊断和发病机制诊断，连最基本的概念都没有弄清楚。 所以今天我们再次了讲到病因诊断这个问题。 在临床上，一个卒中的病人来了，会有这么多因素，高血压、糖尿病、高血脂等等。 那么这样的情况，我们就算是知道病人的病因了吗？ * 为了更好地探讨危险因素和病因的问题，首先看看缺血性卒中病因分型。从1993年到目前为止被广泛应用的病因学分型依然是TOAST或者是在此基础上更新的版本。TOAST病因分型有：大动脉粥样硬化、心源性、小动脉闭塞、其他病因和病因不明。显然，以上分型中没有高血压没有高血脂也没有糖尿病，也就是说上述“三高”不是卒中的病因诊断，或者换言之，即使知道了病人存在上述三高或其他危险因素，并不表示我们就知道了病人发生脑梗死或TIA的病因。 * * * * * 举例说明。 举例1：一缺血性卒中患者，有高血压和糖尿病，但他这次卒中的病因是房颤导致的脑梗死，这个