中国心衰指南解读急性心衰徐东杰.分析.pptVIP

急性心力衰竭构成 病因 1．慢性心衰急性加重 2．急性心肌坏死和(或)损伤 急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围生期心肌病，药物致心肌损伤与坏死 3．急性血流动力学障碍 急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭 诱因 血流动力学监测注意事项 返流性瓣膜病、二狭时，肺毛压不能反映左室舒张末压；严重三闭时，热稀释法测定的心输出量不可靠 有创监测要注意避免导管置入导致的并发症 急性心力衰竭的器械检查 心电图 胸片 超声心动图 有助于快速诊断和评价急性心衰、监测病情 血气分析 PaO2、PaCO2和氧饱和度 脉氧不能替代血气！ 急性心力衰竭的实验室检查 常规实验室检查 血常规、血生化检查高敏C反应蛋白 生物学标志物 BNP NT-proBNP有助于心衰的诊断和鉴别诊、危险分层和预后评估 心肌坏死标记物 其它生物学标记物 MR-proANP、反映纤维化及肾损害的标记物 急性心力衰竭分级 适用于急性心肌梗死患者 急性心力衰竭分级 适用于监护病房、有监护条件的手术室 急性心力衰竭分级 适用于一般门诊和住院患者，无需监测条件 急性心力衰竭诊断流程 急性心力衰竭处理—目标 消除诱因，改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，维护主要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后 急性心力衰竭处理—流程 急性心力衰竭处理—一般治疗 急性心力衰竭处理—基础药物 急性心力衰竭处理—利尿剂 利尿剂应用注意事项 急性心力衰竭处理—新型利尿剂 利尿剂抵抗的而处理 急性心力衰竭处理—扩血管药物 急性心力衰竭处理—硝酸酯药物 急性心力衰竭处理—硝普钠 急性心力衰竭处理—奈西立肽 急性心力衰竭处理—ACEI 扩血管药物禁忌症 急性心力衰竭处理—正性肌力药物 急性心力衰竭处理—洋地黄 推荐等级 IIa/c 机制：轻度增加C0和降低左室充盈压 用法：一般应用毛花甙C 0.2-0.4 mg缓慢静脉注射，2～4 h后可以再用o．2 mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。 急性心力衰竭处理—多巴胺类 多巴胺(IIa/c)：250-500μg／min 静脉滴注。个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用 多巴酚丁胺(II a/C)：短期可以缓解症状，无证据表明可降低病死率。用法：100-250 μ g／min静脉滴注。 正在应用β受体阻滞剂者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺 急性心力衰竭处理—米力农 推荐等级 IIb/c 首剂25-50μg／kg静脉注射(大于10min)，继以0.25-0.5μg／kg／min静脉滴注 常见不良反应有低血压和心律失常 增加不良事件和死亡率 正性肌力药物应用注意事项 是否用药不能仅依赖血压，必须综合评价临床状况，是否伴组织低灌注表现； 低血压伴低CO或低灌注时应尽早使用，恢复或减轻时则应尽快停用； 剂量和静脉滴速应个体化； 即刻改善血流动力学和临床状态，但也能诱发不良的病理生理反应； 应用中加强监测； 血压正常且无器官和组织灌注不足者不宜使用。 急性心衰非药物—IABP 推荐等级 I/B 适应证：(1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，药物不能纠正；(2)严重冠心病伴血流动力学障碍；(3)心肌缺血伴顽固性肺水肿； (4) LVAD或心脏移植前过渡 禁忌证：(1)存在严重外周血管疾病；(2)主动脉瘤；(3)主动脉瓣关闭不全；(4)活动性出血或其他抗凝禁忌；(5)严重血小板缺乏。 急性心衰非药物—机械通气 适应症：心跳呼吸骤停而进行心肺复苏，合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭。 方式有两种：1．无创呼吸机辅助通气（IIa/B），分为持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气两种模式。适用I型或Ⅱ型呼衰经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正，应及早应用。2．气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者。 急性心衰非药物—血液净化 推荐等级 IIa/B 适应证： (1)高容量负荷伴利尿剂抵抗；(2)低钠血症(血钠110mmol／L)伴临床症状；(3)肾功能进行性减退，血肌酐500μmol／L或符合急性血透指征 不良反应：与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等 急性心衰非药物—心室辅助装置 推荐等级 IIa/B 包括体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵。 根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，短期辅助心脏功能，作为心脏移植或心肺移植的过渡。 急性心衰稳定后处理 病情稳定后监测 病情稳定后治疗 无基础病的急性心衰 消除诱因后无需继续心衰的相关治疗，避免诱因 伴基础病