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武警后勤学院附属医院心脏医院 孙婧;心力衰竭定义;心衰的分类—依据LVEF;心衰的分类—依据发生时间、速度、严重程度;慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防;心衰患者需要完善的检查;BNP和NT-proBNP的新运用;慢性心衰程度的判定——NYHA心功能分级;慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程;慢性心力衰竭的治疗新进展 ——限盐，限水的观念更新;实施慢性HF-REF新流程的具体建议;一、改善预后的三种药物（Ⅰ类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物;适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。 2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级) ;禁忌证： 曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠 慎用： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐? 3mg/dl 、 k＞5.5mmol/L 、收缩压＜90mmHg 、 左室流出道梗阻 应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量;适应证 所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。 (Ⅰ类，A级) 禁忌证 伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用 ;?受体阻断剂（I类、A级）;适应证（从 III/IV及扩大到II级心功能） 所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA Ⅱ-Ⅳ级) （I类，A级）。 AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。 ;禁忌证 血钾5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2) 应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d ;适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.5?1.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标 ;HF-REF的药物治疗——利尿剂;新型利尿剂——托伐普坦;适应证（Ⅱa类，B级） 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 LVEF≤45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 应用方法 0.125?0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用。 NYHAⅠ级不应用 ;慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定;SHIFT研究;慢性心力衰竭的治疗新进展; 应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分 不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。;HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗;慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗部分;HF-REF治疗新进展—CRT的适应证;CRT处理要点;植入式心脏转复除颤器（ICD）;急性心衰;急性心衰的临床评估;急性心衰的临床监测;急性心衰的临床监测;（三）生物学标志物检测： 血清中cTn水平可持续增高，有助于评估其严重程度和预后（I,A） 。 一些新型标志物，如中段心房利钠肽前体、心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标在急性心衰的危险分层中可提供额外信息（Iib，A）。 ;急性心衰程度的判定——AMI的killip分级;急性心衰程度的判定——Forrester法分级;39;急性心衰处理???程;急性心衰中如何看待正性肌力药和血管扩张剂？;42;43;磷酸二酯酶抑制剂 —米力农;米力农药理学特点;46;47;48;主要由心室合成 随心室容量及压力负荷增加而分泌增加。 药理作用 主要作用 扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前后负荷 其它作用： 促进钠排泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神经系统;新活素 (重组人脑利钠肽 rhBNP);难治性终末期心衰的治疗;心衰合并心房颤动的处理-控制心室率;心衰合并心房颤动的处理-节律控制;心衰合并室性心律失常的处理;总结：要点1-2;总结：要点 3;一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛