烧伤科护理（全本）.docVIP

烧伤科疾病护理常规 一般疾病护理常规 【病室要求】 1、保持病室清洁、整齐、安静、舒适、安全。 2、保持病室适宜温、湿度。病房温度18～20℃，湿度50％～60％； 3、病室定时通风，每日2～3次。 【消毒隔离】 1、每日督促保洁人员定时用0.1％～0.5％有效氯溶液擦拭病室物品表面和地板、病床、床头柜等。 2、预防交叉感染，嘱病人勿串病房，谢绝探视人员入病室。 3、工作人员进入病室必须穿工作服、戴口罩、帽子。 4、接触病人前后清洗或消毒双手，进行治疗护理操作必须戴口罩、帽子。 5、接触创面的物品须为无菌状态。 6、污物按生活垃圾及污染垃圾分类管理，不得混清，不得随意丢弃。 7、病室内床单、被罩、枕套应保持清洁，污染后随时更换。 8、病人出院后床单位应进行终末消毒处理。 【病情观察】 1、密切观察生命体征的变化，如体温40℃或36℃，立即通知医生，每隔30分钟至1小时测体温并记录。 2、定时观察尿量、尿色、性状、尿比重的变化，休克期尿量应保持在80～100ml／h。 3、定时观察病人神志或精神状态。 4、评估病人创面情况，如有异常及时通知医生。 5、观察有无消化系统症状。 6、及时了解各种检验结果。 7、评估治疗效果。 【基础护理】 1、做好晨晚间护理。 2、保持正常皮肤、毛发、口腔、会阴、肛门、指(趾)甲清洁。 3、定时翻身、叩背、按摩每2小时1次。 4、保持床单位清洁、干燥。 5、胃管的护理 （1）选择粗细合适的胃管，固定松紧适宜。 （2）鼻饲前要抽取胃内容物，观察食物是否排空，有无出血，判断胃管是否在胃内。 （3）每次滴入食物后用温开水冲洗胃管。 （4）注意鼻饲饮食的温度与量，温度一般为38～40℃：每次注入量300ml。 （5）胃肠减压的病人注入药物后应夹闭胃管l～2小时，并尽量减少搬动病人，防止呕吐。 （6）留置胃管期间，口腔护理2次／天，并进行鼻腔的清洁，滴入石蜡油1～2滴／天，以保护鼻黏膜。 （7）胃管每周更换1次。 （8）））1、危重患者入院时，护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体活动情况、脉搏、呼吸、血压等情况，备好抢救仪器和物品。 2、正确安置患者，对躁动、意识不清的患者正确使用约束带并加用床档。注意保护创面，四肢适当约束，保持创面干燥，避免污染。 3、病室保持安静，治疗护理集中进行，减少对患者的刺激。护士长协调，安排人力，必要时安排特护小组。 4、开放静脉通路2条以上，应用套管针，保持静脉通路通畅。根据24小时总量及病情需要安排补液，做到晶胶体交替输入，水分平均输入。 5、持续氧气吸入，保持气道通畅。有头、面、颈烧伤、吸入性损伤未行气管切开者需密切观察呼吸，准备好气管切开的一切用物。 6、遵医嘱予以多参数监护，48～72小时更换心电监护电极片一次，防止皮肤损伤，根据病情设置报警、监护参数界值。严密观察体温、脉搏、呼吸、神智、尿量、尿色的变化，观察末梢循环，烦渴症状有无改善。休克期患者禁忌翻身和搬动。 7、给予患者留置尿管，观察并记录尿色、量、性质及平均每小时尿量。在导尿管通常的情况下，成人尿量应高于30ml/h，儿童应高于15ml/h，婴幼儿10ml/h左右，根据尿量调节输液的速度和种类，当发现少尿和无尿时应先检查输尿管的位置是否有堵塞和脱出，检查时需无菌操作。 8、护士应密切观察生命体征，病情变化时及时准确记录护理记录。严防并发症的发生。详细准确记录出入量，按要求每8小时小结，24小时总结。危重患者病情及治疗观察要点，及时、准确地记录在护理记录上，并用书面、床头两种形式交接班。 9、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。同时密切关注化验结果。护士严格执行各种操作规程，用药注意三查十对，杜绝差错的发生。 10、对有心力衰竭、呼吸道烧伤、老人和小儿在补液时需特别注意速度，勿过快，需要时用输液泵控制滴速，防止短时期内输入大量的水分，口、鼻腔或气管套管内有大量泡沫样痰，呼吸困难，要警惕肺水肿的发生。 11、高热、昏迷、抽搐多见于小儿，尤其是头面部深度烧伤者要加强观察及时处理。 12、护士应给予心理护理，与患者及家属交流、沟通，使之配合治疗。 热烧伤护理 【概念】 烧伤一般系指热力，如热液（热水、热油、热汤）、火焰、炽热金属（溶化的液体或炽热的固体）、蒸汽和高温气体等所致的组织损伤，主要是皮肤损害。严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管，甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线、微波等所致的组织损害与热力引起的一般病理变化、临床过程相近，因此临床上习惯将它们所致的组织损伤也称为烧伤。 【评估要点】 1、致伤因素。 2、病情评估 （1）生命体征及有无其他合并症。 （2）烧伤面积、深