ACEI共识概要.pptVIP

ACEI治疗适应证 1. 降低高血压 2. 减少尿蛋白 3. 延缓肾损害进展 治疗适应证（一） 降低高血压 高血压将加速肾损害进展，引起严重心、脑并发症，对合并肾脏病的高血压应积极治疗，并应将血压控制达标：  ☆尿蛋白＜1g/d时，血压应降达130/80mmHg  （平均动脉压97mmHg） ☆尿蛋白＞1g/d时，血压应降达125/75mmHg  （平均动脉压92mmHg） ——其中收缩压治疗达标尤重要 治疗适应证（二） 减少尿蛋白 蛋白尿、尤其大量蛋白尿能促进肾损害进展，应积极治疗。ACEI减少尿蛋白的机理： ☆ 改善肾小球内高压、高灌注及高滤过 ☆ 改善肾小球滤过膜选择通透性 蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好，应力争将尿蛋白降低到正常或最低水平 糖尿病患者，从尿白蛋白排泄率增高开始 即应开始ACEI治疗 治疗适应证（三） 延缓肾损害进展 治疗高血压的循证医学试验 ACEI疗效： ACEI试验（1993，Lewis等，DN1） AIPRI试验（1996，Maschio等） REIN试验（1997～99，3篇） ACEI与CCB比较： AASK试验（2001，Wright等） ESPIRAL试验 （2001，Marin等） J-MIND试验（2001, Baba等，DN2） ACEI加CCB疗效： NEPHROS (2001, Fogari等, DN2） 血管紧张素转换酶抑制剂 降低肾小球内“三高” 间接效应 直接效应 改善肾小球滤过膜通透性 减少细胞外基质蓄积 血管紧张素转换酶抑制剂 ①减低肾小球内“三高” ②改善肾小球滤过膜选 择通透性 ③减少细胞外基质蓄积 ☆ ACEI类药均需从小量开始应用，然后逐渐加量至起效 ACEI使用方法(二) 降低高血压 ☆若非血压极高需迅速降压，一般宜选长效 ACEI 治疗 ☆为有效降压，ACEI常需与其它降压药物配 伍应用，一般常需3种或更多种降压药联合 应用才能有效控制血压 ☆ 首选配伍药为小剂量利尿剂 肌酐清除率＞25ml/min时可用噻嗪类利尿药； ＜25ml/min时用小量袢利尿剂 排钠利尿可提高ACEI降压疗效，但必须避免导致脱水。 ☆ 降压效果不满意，可再加钙通道阻滞剂， β受体阻断剂或α及β受体阻断剂（心率慢者不用），以及其它降压药 ☆ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也可与ACEI联合应用 治疗肾脏病高血压的药物选择 ACEI使用方法(三)  减少尿蛋白及延缓肾损害进展 为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展： ☆ ACEI常需较大剂量（比降血压药量大或与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合应用 ☆且ACEI用药时间要久（常需数年） 副作用（一） 咳嗽 可能与激肽酶被抑制相关，血中缓激肽、前列腺素及P物质浓度增高引发咳嗽 严重者应停服ACEI，改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 副作用（二） 血清肌酐增高 用ACEI后SCr异常增高的原因 肾缺血的常见病因： 过度利尿，腹泻呕吐→脱水 肾病综合征→有效血容量不足 严重左心衰竭→心搏出量减少 非甾类消炎药→入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少 用ACEI后SCr异常增高的处理 肾缺血导致 SCr异常增高的处理： 暂停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI 副作用（三） 血钾增高 与醛固酮被抑制相关，肾功能不全 时尤易发生 血钾过高时应及时停用ACEI，并按高钾血症处理原则积极治疗 副作用（四） 其它 使用ACEI时的注意事项 服用ACEI期间应密切监测SCr及血钾变化，用药头两月，宜每1～2周检测一次，以后可酌情延长监测时间。如发现SCr或血钾异常增高，需及时处理。 使用ACEI时的注意事项 肾功能不全患者SCr265umol/L(3mg/dl)时，可用ACEI,首选双通道排泄药物，并据肾功能不全程度适当减量。 SCr265umol/L(3mg/dl)时,是否仍能应用ACEI认识