AMI机械并发症诊治—阜外医院吴元概要.pptVIP

病例介绍一 患者老年女性，78岁 2010年2月24日突发胸痛胸闷，持续11小时不缓解，诊为急性广泛前壁心肌梗死 急诊冠脉造影示LAD近段50%，LCX近段50%，前壁、心尖部室壁运动消失 既往有长期吸烟史，肺间质病变 病例介绍一 2010年3月1日突发意识丧失，叹息样呼吸，血压0，HR48-55bpm，予以吸氧、补液、静推多巴胺，血压60/40mmHg，HR108bpm。超声示中大量心包积液，心包引流大量血性液体后，意识恢复，血压133//66mmHg，心率143bpm 外科会诊手术风险高，家属拒绝外科治疗 2010年3月19日病情好转出院 现仍存活 病例介绍二 患者老年男性，79岁 2007年9月4日再发心前区疼痛，持续4小时不缓解，诊为急性前壁心肌梗死 既往糖尿病史 9月9日出现反复呃逆 9月11日心尖部可及III级收缩期杂音，血压心率平稳，超声示室间隔穿孔约7mm，少量心包积液，左室后7mm，右室前5mm，停阿司匹林、波利维、克赛 病例介绍二 9月13日突发意识模糊，血压70/50mmHg，心率112bpm，随即停搏，呼吸停止，超声示中量心包积液，立即心包穿刺，引流出大量血性液体后，血压心率呼吸逐渐恢复，意识转清 外科会诊示考虑手术治疗，患者及家属拒绝 10月4日病情好转出院 现仍存活 病例介绍 相同的临床特征和抢救经验 起病突然，血流动力学迅速恶化 对复苏治疗有一定反应 表现为急性心包填塞的体征：心率快，血压低，心音遥远 快速超声明确诊断 即刻心包引流 4660例病例，死亡110例，住院病死率2.4% * AMI机械并发症诊治 阜外心血管病医院 吴 元 机械并发症 心脏游离壁破裂 室间隔穿孔 乳头肌断裂 不多见，致命 严重血液动力学改变 预后极差 死亡率极高 第三个最常见的STEMI早期死亡原因 概述 发病率:总发生率难估计，临床与尸检结果差别大 溶栓前时代:约6%，游离壁破裂3-4% 溶栓时代:GRACE统计STEMI中0.9%，游离壁破裂 0.2%，室间隔穿孔0.26% PCI时代:国外文献，5745例STEMI直接PCI(6小时） 发生率0.91% ，游离壁破裂0.52%，室 间隔穿孔0.17% 概述 占AMI总死亡率15-20%，其中游离壁破裂约10%，室间隔穿孔为0.26% 尸检资料：国外统计：31% 国内统计：阜外医院 23.4% 301医院 12.5% 2010年度北京地区急性心肌梗死直接PCI死亡病例死因分析 中华心血管病杂志，2012年，第40卷第7期，554-58 高危因素 高龄 女性 高血压 缺乏良好侧枝循环—心绞痛史，心梗史 前壁梗死 是否溶栓及时间 预 后 GRACE研究结果：心脏破裂死亡率58%，其中游离壁破裂死亡高达80%，室间隔穿孔死亡41% 国内报道（9所医院）：14例AMI室间隔穿孔24小时内、1周内、2月内和3月内死亡率分别为21%，36%，64%和77% 临床特征 参数 室间隔缺损 游离壁破裂 乳头肌断裂 平均年龄 63 69 65 MI后天数 3-5 3-6 3-6 前壁MI 66% 50% 25% 新出现的杂音 90% 25% 50% 震颤 有 无 很少 以前心肌梗死史 25% 25% 30% 超声心动图Doppler 可见缺损处分流 可见心包积液 瓣叶脱垂式连枷状 左房内有返流束 肺动脉导管 右室氧分压增高 舒张压均等 PCW曲线示V波明显 病死率 内科治疗 外科治疗 90% 50% 90% 报道少 90% 40%-90% 临床特征 前驱症状具有重要意义，但无特异性 反复或持续胸痛不易缓解，可伴有恶心 类似心包炎的心前区不适或隐痛 已趋于稳定的患者再次胸痛 低血压，心率偏快 前壁ST段明显抬高，持续不回落 游离壁破裂 临床表现 急性破裂：往往致命，临床多表现为突发晕厥，呼吸停止，窦性心律很快转为结性心律、室性逸搏直至停搏，电机械分离，迅速死亡 亚急性破裂：胸痛复发，常有低血压，晕厥，同时有典型心包填塞表现 假性室壁瘤：不完全破裂机化的血栓和血肿与心包一起封住左室壁的破裂口，机化血栓和心包形成一个假性室壁瘤，可维持与 左室心腔的交通，可表现为突发性进行性加重的休克 游离壁破裂 较常见于老年人，可能女性比男性更多 高血压病人中比正常血压者多见 发生于左室比右室多，心房破裂少见 通常破裂发生于心室前壁和侧壁，在前降支冠状动脉终端供血区 通常有较大范围透壁性心梗，至少占心室的20% 游离壁破裂 破裂发生在起病后1天-3周，