医院培训课件：《持续质量改进方法-根本原因分析（RCA）》.pptx

持续质量改进方法

---根本原因分析（RCA）

目录为什么要做RCARCA的概述、方法和步骤如何在实际工作中运用RCARCA实践案例分析

为什么要做RCA？护理安全三甲评审

为什么要做RCA？MQI.2.4.2确实执行患者安全目标向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全（不良）事件”绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改进活动的安全管理新理念。三甲评审

为什么要做RCA？MQI.2.4.3将患者安全有关事件与案例作有效分析(根本原因分析)，为教育与培训提供资源；在分析与制定对策时，同时有制度与程序的修订。三甲评审

为什么要做RCA？RCA的目的明确发生了什么事件为什么会发展到这个地步如何预防类似事件再次发生

为什么要做RCA？RCA的核心价值是什么？分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的过错与责任找出预防措施的工具避免未来类似事件再发生最终成果是要产出可行的「行动计划」营造安全文化的过程之一

为什么要做RCA？进行RCA有什么好处？改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点。借由组织间经验分享，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。分析过程中可了解组织缺乏哪些资料，以构建完整的资料库。

为什么要做RCA？医院评审RCAPDCA医院评审通过RCA实现PDCA

RCA的概述、方法和步骤JCI中RCA定义是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件。根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。

RCA的概述、方法和步骤理论基础——瑞士乳酪理论代表环节代表潜在失误

RCA的概述、方法和步骤理论基础——瑞士乳酪理论事件工作性质工作环境个人因素病人因素医疗体系医院管理工作环境团队因素人为错误设备异常安全屏障质量管理医疗环节错误发生模式潜在失误情景因素诱发失误RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。

2024/9/24伤害审视开始该行为是否为蓄意？是否为故意要造成不好的结果送奖惩委员会、考虑停职、调职或进行职业健康评估YESYES是否有健康上的问题或药物滥用的情形考虑调整职务、进行职业健康评估或离职YES行为是否偏离安全规范或标准操作流程是否有其他人员在类似情况下犯同样的错误NONONO行为是否偏离安全规范或标准操作流程是否有证据显示采取了危险行为考虑加强训练、改善督导程度或适当调整职务在教育训练或督导上是否有任何缺失是否有补救措施或可避免发生的状况考虑送奖惩委员会、停职、适当调整职务或进行职业健康评估YESNONONONOYESNO系统问题YESYESYES不安全事件决策树能力审视外部审视情景审视是否存在已知的疾病

RCA的概述、方法和步骤四大步骤组成团队调查事件确认问题1找出直接原因2确认根本原因3制定并执行改进计划4

RCA的概述、方法和步骤九十年代，在美国的一家医院里发生紧急情况，护士在慌忙中，错将乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死亡。这起事件直接原因是护士工作责任心不强所导致。但按照根本原因分析法，即使有第三者检查，也可能因为个人责任心造成问题再现，因此改变护士责任心不是从根本上清除输入气体错误的方法，是医院管理上的问题。案例1：

RCA的概述、方法和步骤案例1：清除根本原因的方法是氧气接头与其他气体通道接头明确不同，从而避免紧急情况下护士出错。通过这个案例，全美的输氧采取的氧气插管接头均换成专用接头。这样，护士即使在慌乱的抢救中抓错了也无妨，因为那是插不进去的，从此在全美再也没有第二例类似的悲剧发生。

2024/9/24应用范围造成严重后果的不安全事件系统问题的事件或有特殊学习价值的事件SAC风险评估为三级或四级但发生频率较高的事件系统性错误警讯事件如何在实际工作中运用RCA

2024/9/24如何在实际工作中运用RCA—严重度矩阵结果频率死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344

2024/9/24临床结果严重重度中度轻度轻微非疾病因素死亡，或有以下状况：1.手术部位或病人身份错误；2.院内自杀；3.器物或物料留置体内需手术移除；4.血管内气栓塞致死或导致严重后遗症；5.输血相关之溶血反应；6.药物错误致死；7.产妇致死或因生产所致之严重后遗症；8.新生儿遗失或抱错婴儿；9.现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1.因医疗意外致容貌毁损2.心智障碍病人走失3.对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁