医院病历书写基本规范培训课件.pptx

;病历的定义;病历书写的一般要求

;电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师查房审阅。

术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅。

电子病历系统应当具有严格的复制管理功能,病历中严禁拷贝。

;入院记录、首次病程记录–实习生不可书写

（新来进修医师先书写完整入院记录-考核合格后-入院记录、首程）

急诊、危重就诊患者病历主管医师未在场时由值班医师书写并立即完成。值班期间抢救病人的病程记录由值班医师书写并于抢救结束后立即完成。

;病历书写的一般要求;病历书写的一般要求;病历书写的一般要求;病历书写的一般要求;入院记录（一）

;入院记录（二）

主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20个字，可导出第一诊断。原则上不能用诊断名称或检查结果代替主诉。

现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

;入院记录（三）

既往史：过去的健康及疾病情况

个人史：婚育史，月经史等。新冠疫情期间需详细记录流行病学调查情况。

家族史：记录父母、兄弟、姐妹健康情况、死亡原因等。

辅助检查：其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查日期。

;入院记录（四）;首次病程记录：

;上级医师首次查房记录;日常上级医师查房记录：

;日常病程记录

;日常病程记录：

;围手术期相关记录：

;围手术期相关记录：

;知情同意书

;医嘱与检查

;出院或死亡记录

;书写基本原则

严禁非法涂改、伪造病历记录（单项扣分、丙级病历）

病历中严禁拷贝：1.三排以上内容雷同视为拷贝；2.首次病程病例特点与入院记录现病史完全相同；3.拟诊讨论部分重复病例特点；4.主治医师首次查房内容与拟诊讨论完全相同；5.二次以上病程记录完全相同；6.术前??论手术指征拷贝；7.交班、接班记录完全相同；8.同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同；9.其他拷贝问题等（包括各种拷贝错误）(单项扣分、乙级病历)

病历中不得夹带有其他病人的资料;病案首页

各项目要求填写完整、正确、规范。

首页医疗信息未填写(主要诊断名称、主要诊断疾病编码、主要手术名称、主要手术编码其中任何一项未填写)(单项扣分、乙级病历)

新增内容：病案统计室每月质控病案首页扣分﹥10分。(单项扣分、乙级病历)

;终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。

运行病历总分85分，甲级病历75分，乙级病历61-75分，丙级病历≤60分。

单项扣分项共计17项，缺入院记录或入院首次病程记录直接扣25分；死亡病历缺死亡病例讨论记录扣25分，有非法涂改或伪造病历行为扣25分，余12项扣10分，同一病历累计有两个单项扣分定为丙级病历。

对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

;扣款标准

1、运行病历及终末病历累计未达到乙级或丙级扣分标准，不予考核扣款；

2、运行病历累计分值为乙级，则扣款300元，并在2个工作日内予以整改，未及时进行整改者进行加倍考核；

3、终末病历累计分值为乙级，则扣款500元；

4、运行及终末病历累计分值达到丙级病历按綦人医发【2014】118号文件执行。;谢谢