《急性冠状动脉综合征-教学》.ppt

急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征的定义 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成的结果，是冠状动脉的急性血管事件（vascular events） 包括不稳定性心绞痛、非致命性心肌梗死（nonfatal myocardial infarction）和致命性心肌梗死（fatal myocardial infarction） 动脉血栓形成和血管栓塞 急性冠状动脉综合征旧的分型 急性冠状动脉综合征包括： Q波心肌梗死（QwMI） 非Q波心肌梗死（NQMI） CK-MB?正常上限的2倍 不稳定性心绞痛（UAP） CK-MB正常上限的2倍 猝死应是ACS的临床表现之一 心电图 与心脏缺血程度相关 ST段抬高 ST段不抬高 随缺血动态变化 早期出现 容易得到 便于动态观察 成本低廉 肌钙蛋白 敏感和特异的心肌坏死标志物 一个判断ACS后临床预后的有用工具 30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加5~10倍 确定治疗方案（decision making） 积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、早期介入干预）的获益也最大 急性冠状动脉综合征的新分型 1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征 ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI) 变异性心绞痛？ 2．ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI) CK-MB?正常上限的2倍（旧） cTn99%可信限的上限（新，ACC/ESC） 不稳定性心绞痛(UA) 非ST段抬高ACS的危险分层 不稳定性心绞痛 初发的严重心绞痛 恶化性心绞痛 休息胸痛 不稳定性心绞痛的预后 危险但具有可挽救性 六、七十年代自然病史观察 死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17% 近期药物研究中 随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%~16% ACS的治疗对策 ACS的治疗对策 胸痛中心的建立和绿色通道 病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI 院前干预 有胸痛到医院：适当的呼叫和转运 对于ST段抬高的心肌梗死，“时间就是心肌，时间就是生命”，晚到达医院，晚到达治疗，晚开通冠状动脉将使更多的心肌发生坏死，使更多患病个体死亡；溶栓延迟小于30分钟，直接PCI小于90分钟 对于ST段不抬高的ACS，如果病人不到达医院，不到达治疗，部分病人将会因此发生STEMI，甚至导致死亡 院前300mg阿司匹林嚼服 院前溶栓的效果有可能与直接PTCA相当 ST抬高的心肌梗死差不多有1/3的死亡发生在院外，多为原发性室颤，院外除颤能挽救许多因急性缺血导致的电紊乱病人 院外心脏停搏out of hospital cardiac arrest 维持生命链（ Chain of Survival，CS） 早期到达（early access）－旁观者识别问题和激活EMS（emergency medical services）系统 早期心肺复苏（early cardiopulmonary resuscitation，CPR） 早期除颤（early defibrillation）－automated external　defibrillator (AED) 早期高级心脏生命支持（early advanced cardiac life support，ACLS） 胸痛病人需要解决的问题 是否冠心病 是否ACS ST段抬高还是ST段不抬高 危险分层 胸痛为主诉病人分为 非心脏原因 转其他科室 慢性稳定胸痛 门诊随访治疗 可能ACS 留观，心电图和肌钙蛋白监测，必要是行超声心动图、运动平板，甚至冠状动脉造影检查 肯定ACS 按ACS处理 不提示心肌缺血的胸痛 胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛 不适症状主要位于中下腹部 疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部 运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛 疼痛持续数个小时 非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短 疼痛放射至下肢 引起ST段和T波变化其他原因 ST段抬高 左室室壁瘤 心包炎 变异性心绞痛 早期复极 W-P-W综合征 正常的ST抬高 T波深倒 急性肺栓塞 心肌肥厚 中枢神经系统事件 三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类 急性冠状动脉动脉综合征 ST段抬高的心肌梗死（STEMI），变异性心绞痛？ 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直