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不孕症诊治的临床路径 林芸 主任医师、博士 专家简介：历任三届中华医学会广东省妇产科分会妇科内分泌学组委员，主持并完成广东省科技厅等省局级课题四项，擅长治疗不孕症、多囊卵巢综合症、子宫内膜异位症、流产、月经病、围绝经期综合症和性发育异常等妇科内分泌疾病。 广东省人民医院生殖中心 不孕症 (infertility) 未避孕、性生活正常（每周2次、阴道内射精） 一年未受孕者 一年为87.7% （初孕率） 两年为94.6% (1989) 不孕的分类 原发性不孕 继发性不孕 绝对不孕 相对不孕 发 病 率 广东人口10430万人（育龄人口三分之一） 不孕率7.0%～24.1%（平均14.7%） 约240万对不孕夫妇 世界卫生组织预测:不孕症是本世纪仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病 不孕女性年龄分布 免疫因素 精浆抗精子抗体（MAR)阳性 (50%) 混合抗球蛋白反应 宫颈粘液、精子接触试验阳性 不孕症筛查临床路径（一） 男方精液检查 精液分析 精子形态分析 精液检查的注意事项 禁欲 2～7 天 隔7天以上做第二次检查 用广口、干净、消毒容器 手淫取精，不宜用避孕套和中断性交 写好标记 全份精液送检 在1小时内送检（20～40℃环境） WHO精液参考值变化情况 精浆生化项目临床意义 应用 无精、少精、弱精、精液量少、前列腺炎 前列腺生化指标 锌20 、 柠檬酸、酸性磷酸酶 附睾生化指标 中性α-葡萄糖苷酶20 、肉毒碱 精囊腺生化指标 ：果糖13 男性免疫因素 精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体，称抗精子抗体。使精子发生自身凝集。 精浆抗精子抗体（MAR)： 混合抗球蛋白反应 WHO 2010年的手册 精液检查的九种分类 1、包被抗体的精子 2、正常精液 3、正常精子参数， 但有凝集、精浆异常、WBC增加 4、畸形精子症 5、弱精子症 6、少精子症 7、隐匿性精子症 8、无精子症 9、无精液症 精液分析异常 精子密度 15 million/mL（少精症） 前向运动率（a+b) 32% （弱精症） 正常形态 4 % normal （畸精症） Data from WHO, 2010 男性精液评估 初步评估方法： 精液量×精子密度 ×前向运动率/2 5 million/mL IUI 5 million/Ml IVF 2 million/Ml ICSI 准确评估方法：精液预处理 男性不育诊疗流程 了解生育有关的病史，尽可能找出病因 了解男性生殖系统解剖（是否有先天性异常） 了解性功能（排除性功能障碍） 检查精液质量（精子总数、活动率、存活率、形态学、精浆生化） 检测精子功能（特殊检查） 生殖内分泌（FSH、LH、PRL、T、 E2 包括甲状腺、肾上腺等） 其他（遗传、生殖道感染等） 不孕症筛查临床路径（二） 询问病史：与不孕有关的病史、月经史、孕产史、既往史。 妇科检查：检查第二性征及内外生殖器 子宫大小、位置、质地和活动度 子宫骶骨韧带触痛和结节 附件增厚和牵拉痛 月经出血 模式 周期规律性： 不规则月经：近一年周期之间≥7天 闭经： ≥6个月无月经 月经周期频度： 频发（21天）； 稀发（35天但6个月） 经期：延长（7天）；缩短（3天） 经量：过多（80ml）；过少（5ml） 不孕症筛查临床路径（三） 排卵监测 排卵前峰值的正常值 B超监测-卵泡 B超监测-内膜 尿LH监测 B超监测-内膜 B超监测-内膜 垂体性激素 卵泡刺激素（FSH）：4～10U/L 黄体生成素（LH） ：3～10U/L 垂体泌乳素（PRL) ：25ng/ml 卵巢性激素 雌二醇（E）：60pg/ml 睾 酮 （T）：0.75ng/ml 孕 酮 （P）：5ng/ml (有排卵） 月经周期检查项目 不孕症筛查临床路径（四） 输卵管通畅性检查 输卵管