临床决策分析重点.ppt

学习要求 掌握 临床决策的基本类型 决策的步骤和基本方法 风险型决策的分析过程 熟悉 概率估计的基本概念、基本方法 效用值估计的基本概念、基本方法 了解 了解不确定决策的过程和相关原则 CDA的前提条件和难点 CDA是否正确的3个前提条件 备选方案是否齐备——循证医学 各事件的概率估计是否准确——高质量文献 结局的定量是否合情合理——效用值的合理性 CDA难点 缺乏各种决策证据 各种结局事件的不确定性，临床事件的意外性 没有完美的方案，均需权衡利弊而取舍 2．博弈法（standard gamble） 3．时间权衡法（time trade-off） Markov state， Markov cycle 根据研究目的和疾病的转归，将疾病的整个自然过程划分为不同的健康状态即Markov state。 个状态在一次转移后到下一次进行类似转移的相同时间间隔为Markov cycle。临床中多以年为单位计算。 2．信息的搜集。即各种状态之间转换的概率以及循环周期的确定。主要是从文献中获得，通常用矩阵按照事件发生的逻辑顺序列出来。 4．Markov模型的综合分析。 假设有1000名符合相关条件的健康人群，以某一时间点开始，逐渐进入这3种状态，那么据此可以计算出此后这一人群每年在这3个状态中的分布情况，从而可以计算每一循环周期或者是至研究结束时所有周期累计的资源耗费或者是各种结局的具体情况。 5．敏感性分析。同决策树模型分析一样，Markov模型分析也应该在基线分析的基础上进行敏感性分析，以判断分析结果的稳健性。 复习思考题 复习思考题 复习思考题 复习思考题 3．各种状态转移概率和效用值的确定。 图14-11 三种状态的Markov树 下面给出相关计算，设t为周期（年），at表示第t年（周期）时的“健康”人数，bt表示第t年时的处于患病状态的人数，ct表示第t年时总的死亡人数。计算如下： a0=1000, b0=0, c0=0; a1=0.75*a0, b1=0.20* a0+0.70* b0, c1= c0+0.30* b0+0.05* a0; 依次类推：at＝0.75t* a0, bt=0.20* a(t-1)+0.70* b(t-1), ct= c(t-1)+ 0.30* b(t-1)+0.05* a(t-1). 第五节 敏感性分析 敏感性分析是用来分析相关数值在变化时，基于基线分析下决策的稳健性的。 对于事件结局及其发生概率都可以进行敏感性分析。对于Markov模型的决策结果同样可以进行敏感性分析，计算出相关的阈值。方法同上面对决策树模型的敏感性分析相同。 图14-14 对手术死亡率的敏感性分析 第六节 不确定型决策 1．乐观准则：也称大中取大法，找出每种方案的自然状态下的最大收益者，取其中最大者； 2．悲观准则：也称小中取大法，找出每种方案的自然状态下的最小收益者，取其中最大者； 3．后悔值准则：计算各方案在各种自然状态下的后悔值并列出后悔值表，找出每一方案在各种自然状态下后悔值的最大值，取其中最小值，其所对应的方案为合理方案。后悔值法利用后悔值的计算作为最优方案选择标准。 第七节 决策分析的局限性 一个决策的正确与否在很大程度上取决于数据的充分性和精确性，包括基本概率和效用值。 再复杂的决策分析模型也只是现实版的简化。 决策分析的结果需慎重解释。 谢谢！ 第十四章 临床决策分析clinical decision analysis 山东大学第二医院肾内科 李学刚 临床流行病学 与循证医学 内 容 第1节 概述 第2节 概率与效用值的估计 第3节 决策树模型 第4节 Markov模型 第5节 敏感性分析 第6节 不确定型决策 第7节 决策分析的局限性 第一节 概述 几个基本概念 决策的模式 决策的类型 决策过程 概念 决策（making decision）是对不确定性的问题，通过一些方法与手段，从众多备选方案中选定最优方案的一个过程。 决策分析（making decision analysis）是通过决策模型再现问题，利用概率和结局估计值等，帮助确定最佳行动方案的一个过程。 概念 临床决策分析（clinical decision analysis，CDA）是指由医务人员针对疾病的诊断和防治过程中风险与获益的不确定性，通过查阅文献资料，充分掌握证据，特别是在掌握最新最佳证据的基础上，结合以往临床经验和患者的实际情况，分析比较两个或两个以上可能的备选方案，从中选择最优者进行临床实践的决策过程。 决策模式 1. 患者作主模式（pure informed model） 2. 医生作主模式（paternalistic model） 3.