水电解质紊乱的急诊治疗.pptVIP

体液电解质和酸碱失衡急诊处理 赣州市人民医院 急危重症医学部 体液和电解质的处理顺序 体液容量 PH值 钾、钙、镁 钠、氯 体液容量改变 容量不足 病史：呕吐、腹泻、出汗、工作环境以及意识状态和尿量，表情淡漠或昏迷，提示预后不良 体征：皮肤弹性、心率和血压。儿童要观察囟门、眼泪多少和尿布情况 血浆和尿液渗透压最可靠 容量过多 见于肾脏、心血管和肝脏病患者 临床表现：水肿（中心及外周）、颈静脉充盈和泵衰竭 血压可以升高也可以降低 液体选用原则 容量复苏最好选用等渗生理盐水，不能使用低渗液（5%G.S） 外科或创伤病人可使用林格液 只有生理盐水可与血液制品混合使用 肝衰竭或全胃肠外营养常使用高浓度葡萄糖溶液 电解质平衡失常 处理原则 临床与实验室不符时要重新测定 低血糖和高血钾要紧急纠正，其他失衡可逐步纠正 处理电解质失常时要计算血浆渗透压 渗透压(mosml/L) =2×[Na+]+Glu(mmol)+Bun(mmol) 低钠血症 临床特征 定义：血清钠135 mmol/L 血清钠120 mmol/L时可以出现出现临床症状：腹痛、头痛、易激惹幻觉、痛性痉挛、恍惚、淡漠和抽搐 血清钠113 mmol/L时可出现癫痫发作 鉴别诊断 真性低钠血症（血浆渗透压降低）常见于：创伤、脓毒症、心力衰竭、肝硬化或肾衰竭引起的稀释性低钠血症 假性低钠血症（血浆渗透压正常）见于高脂血症、高蛋白血症和高糖血症 低钠血症的处理 生理盐水补充血容量 血流动力学稳定者要限制入量 500-1500ml/日 对重症病人，伴有中枢神经系统症状者，3%盐水 25---100ml/h，同时用速尿20—40mg 缺钠量＝体重（Kg）×30％（140－测定值） 慢性缺钠者补钠速度每小时应0.5mmol/L 高钠血症 血清钠150mol/L 高钠的原因 水亏：饮水减少（常见于中枢障碍、意识不清 、不能饮水） 水钠丢失，但以水为主（呕吐、腹泻、出汗、发热、透析、药物、烧伤、尿崩） 钠多：输高张盐 应用碳酸氢钠 潴钠性肾病（常见于灌注不足） 高钠和渗透压升高的临床表现 高钠血症的处理 灌注不良者用生理盐水纠正容量不足 尿量达到0.5ml/Kg*h补充0.45%盐水 血钠浓度降低速度一般＜20-25mmol/L*d 补充足量生理盐水后仍无尿，则立即换用0.5%盐水，并使用利尿剂 血钠浓度180mmol/L者，用高糖低钠透析液进行腹膜透析 高钾血症 高 钾 血 症 正常人每日摄取钾40－100mmol/24h，每日排钾40－90mmol/24h 高钾血症（Hyperkalemia）是指血清钾浓度升高大于5.5mmol/L 血钾升高基本上表明机体钾总量的增多但钾的总量也可以正常或缺乏 高 钾 病 因 排钾减少：肾功能不全（主要原因） 转移性高钾：肝硬化上消化道出血、重度溶血反应、大量输入库存血、腹部外伤、挤压综合征、急性心肌梗死、酸中毒、糖尿病的高分解状态 浓缩性高钾：重度失水、失血性休克 医源性高钾：低钾血症补钾过多、心功能不全服用ACEI和安体舒通 临 床 表 现 肌肉无力或麻痹、感觉异常和疲乏 恶心、呕吐、腹胀、腹泻和间歇性腹部绞痛 腱反射减弱、完全性神经肌肉麻痹 心动过缓直至心律不齐和心脏停搏 血钾浓度与临床症状的关系 心电图表现 心电图诊断高钾与血清测定的血钾升高总的符合率为60％左右 血钾浓度为5.5-6.5mmol/L，心电图出现高钾表现为40％ 血钾浓度为6.5-7.5mmol/L，心电图出现高钾表现为75％ 血钾浓度为7.5-10.mmol/L，心电图出现高钾表现为100％ 肾脏排钾功能障碍引起高血钾,心电图和血清学诊断一致性较高 细胞膜损伤、破裂,引起大量K＋外移致胞外高钾,实际上体内总钾含量并无增加,甚至因细胞内K＋沉积障碍,可造成心肌细胞内缺钾,故心电图表现可为阴性。有人认为此种情况亦可称作“假性高血钾” 血钾超过5.5mmol/L时，T波高尖对称、QT间期缩短，形成“帐篷样”T波，以Ⅱ导、Ⅲ导和胸前导联明显 血钾超过6.5mmol/L时，QRS波群增宽和QT间期延长 血钾超过7.0mmol/L时，P波振幅降低，P波增宽、QRS波时限和PR间期延长，ST段下移 血钾超过8.5mmol/L时，P波消失，形成窦室节律 血钾超过10.0mmol/L时，宽大的QRS波群与T波融合形成正弦曲线，心脏停搏或心室颤动 女性，42岁，慢性肾功能衰竭 上图：血钾6.5mmol/L，ECG示V2、V4、V5导联T波高尖，陡狭对称呈帐篷状 下图：血液透析后，血钾5.1mmol/L，ECG正常 QRS波群增宽，呈类左束支阻滞 V1－V5T波高尖，I、II、aVF及V5、V6ST段下移 P