外科病人营养补液.pptVIP

外科病人的营养和补液 营养支持的必要性 40?50%的住院病人营养不良 危重病人都有营养不良 严重应激瘦肉体+脂肪? 1Kg/d 营养支持的意义、目的 意义： 营养是生物生长、修复、功能之源 （营养在营养不足时才引起重视） 目的： 维持氮平衡、保存瘦肉体 改善细胞的代谢过程 （维护细胞、组织、器官的功能，促进病人的康复） 营养物质的组成 碳水化合物 占总能量供应的50％。 脂肪供能 能量贮存形式，空腹时提供50％以上能量需要，禁食1－ 3天供能 8 5％。 蛋白质 主要成分和物质基础 成人每天每公斤体重需要1g 氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。 支链氨基酸（BCAA）：属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需补充。 各种元素 电解质、微量元素、维生素 创伤/感染后的代谢反应 能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速 糖代谢紊乱 体重下降 创伤/感染后的代谢改变的机制 自主神经递质—儿茶酚胺的变化 直接作用—肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、脂肪细胞分解，肝脏酮体生成 间接作用—影响其它激素分泌 内分泌的变化 胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多。 炎性免疫介质的变化 *TNF的代谢效应—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解 *IL-1的代谢效应—糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应—对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质同TNF 营 养 估 计 体重 三头肌皮折厚度 上臂周径 上臂肌肉周径（MAC(cm)-[TSF(cm)*3.14] ） 肌酐身高指数（肾功能正常时，24小时尿肌酐排出量是恒定的。营养不良者尿肌酐排出的减少量与自身肌肉的丢失量呈正相关。） 氮平衡 摄入氮少于排出氮时，为负氮平衡 白蛋白 转铁蛋白 免疫功能 营养 肠内营养EN 首选，符合生理，无严重并发症 误吸、腹胀腹泻 肠外营养PN 不能或不宜经口摄食5~7d 营养支持途径选择 PN ? PN+EN ? EN EN首选 When the gut works,use it. 营养支持的目标 纠正营养物异常代谢 提供合理的营养底物，降低组织分解，预防和减轻营养不良 通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位，预防肠源性感染。 通过营养支持促进创伤愈合 营养支持的时机 血流动力学稳定 水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正 高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制 无出血倾向 尽早营养支持 肠内营养的优点 营养因子经门V进入肝脏 促进肠蠕动 增进门V系统血流 促进释放胃肠道激素 改善肠粘膜屏障，减少肠道细菌易位 肠内营养用膳食的分类 要素膳 elemental diet 氨基酸为氮源的要素膳 水解蛋白为氮源的要素膳 非要素膳 formulated diet 整蛋白为氮源的全营养素制剂 匀浆膳食 组件膳 module diet组件膳 以某种或某类营养素为主 蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质 特殊应用膳食 肠内营养的途径 口服 鼻胃（肠）管 造口（胃、肠）管 肠内营养的实施 只要肠道有功能，就尽量使用EN EN实施的基本条件:喂养管、营养液 EN的实施要点： 选用合适的制剂 短肠或肠功能欠佳--含氨基酸或短肽的要素膳 肠功能基本正常--含蛋白水解物或整蛋白的制剂 保温、匀速、渐加量 50ml/h，1天后可加至70-80ml/h 浓度适当 如何处理EN的不良反应？ 腹胀、腹泻、恶心呕吐 浓度、速度（25ml-50-100ml/h）、温度37?C 制剂选择 根据消化功能丧失程度 肠液与营养液回灌 如肠瘘时 根据不同病种、病期 适时选用PN或EN; 结合疾病特点做好监护 头抬高；加胃动力药（胃残留?250ml) 误吸的预防措施 鼻肠管优于鼻胃管，避免使用大口径喂养管 床头30o 检