四大穿刺预案.docVIP

胸穿 适应症 诊断性穿刺： 胸部外伤后疑有血、气胸，未行辅助检查，急需明确诊断者； 胸腔积液性质不明，需穿刺抽取积液作实验室检查以明确诊断或进行鉴别诊断者。 治疗性穿刺： 大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体可以减轻其对肺及大血管的压迫，改善呼、循环障碍。 胸腔积脓时抽出脓液，可以减轻中毒症状，防止脓胸进一步发展，并可对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，合理应用抗菌药物。 通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）进行局部治疗。 禁忌症 休克、多脏器功能衰竭等病情危重，不能耐受穿刺者。 严重出血倾向者。 剧烈咳嗽、体位受限等不能配合穿刺者。（必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。） 穿刺部位有急性化脓性感染者。 对麻醉药物过敏者。 准备工作 病人准备 向患者说明穿刺目的，消除顾虑。 对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg或苯巴比妥（鲁米那钠）100mg等肌注以镇静 剧烈咳嗽者可给予止咳剂（如可待因、氨酚待因等，同时具有镇痛作用） 用物准备 常规消毒治疗盘1套。 无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、5ml和50ml注射器、7号针头、血管钳、洞巾、纱布等。（现多用一次性穿刺包。） 其它用物：2%利多卡因、无菌手套、试管2个、培养管1个、病理标本瓶1个、胸腔注射用药、无菌生理盐水1瓶（脓胸病人冲洗胸腔用）等。 具体步骤 术前患者应进行胸部X线和超声检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并在适宜穿刺部位进行标记，并签署胸腔穿刺知情同意书。 体位：患者多取坐位，面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。 穿刺部位：再次叩诊，选叩诊实音最明显处，一般常选肩胛线与腋后线第7～8肋间，也可在腋中线第6～7肋间、腋前线第5～6肋间穿刺。穿刺前应结合超声检查确定的穿刺点及进针深度。包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。 戴口罩、帽子，洗手。 消毒。穿刺点周围常规皮肤消毒，范围15cm，三遍。 取开穿刺包，戴手套，准备好麻药，铺无菌洞巾。 麻醉。以2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。 穿刺。 检查穿刺针是否通畅。 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，有落空感后助手以50ml注射器连接胶管，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。 助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。 脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。 整理用物，记录抽出液体量及性质。抽出的液体，根据病情需要分别送检：胸水常规、找结核杆菌、找瘤细胞、细菌培养加药敏等。 注意事项 穿刺抽液不可过多过快，严防复张性肺水肿及纵膈摆动发生。以诊断为目的者，一般为50～100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为5-7天，积液量大时可每周2-3次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱（纵膈摆动）或休克。 穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应立即停止操作，拔出穿刺针。让患者平卧休息，吸氧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3～0.5m1。 局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。 腹腔穿刺 适应症 明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。 大量腹水导致呼吸困难，适量的抽