ACS心律失常的治疗.pptVIP

ACS心律失常的治疗 　　　　　　　　 　　　　　　　 VA（恶性）发生率 VA发生率为6.9％，其中室速为1.8％，室颤或心脏骤停为5.1％ 根据ACS的不同分型，NSTEMI的VA发生率为4.9％，UA为3.1％，STEMI为11.7％ 流行病学 （1）＞230次/分的单形性VT （2）心室率逐渐增加的VT，有发展为VF的可能 （3）VT伴血流动力学不稳定 （4）多形性VT，包括尖端扭转性VT （5）特发性VF/室扑 预后 ACS后VA发生时间与死亡率的关系：55％室颤发生在2天内，然而NSTEMI和UA患者的室颤多发生在晚期 预后 室颤发生在2d内，死亡率为53％，而室颤发生在2d后，死亡率明显增高至81％ ACS后VA住院死亡率风险： ACS后室颤死亡率为67.7％，室速7.2％；无VA为1.6％。 STEMI伴VA的住院死亡风险为不伴VA的9.6倍 ACS住院中出现的VA是院内和6个月死亡的独立危险因素。 危险因素 1、老年（≥70岁）、女性、Killip分级（IV级9.4％vsI级0.6％）、糖尿病、心力衰竭史和血运重建史。 2、住院期间行PCI的患者，总体上可以减少VA的发生。 国际多中心GRERTE研究（中国组）急性心肌梗死合并致死性心律失常的近期死亡危险因素分析（2013年中华心血管病杂志） STEMI合并心律失常患者718例资料，平均年龄66.1+-11.9岁，男性占62.5% 30天死亡率52.9%，年龄、前壁心肌梗死、心率》60次/分 未用ACEI、降脂药物等 影响30天死亡率的独立危险因素 ACS合并无脉性室速和室颤的治疗 对于无脉性室速或室颤，应立即开始标准的高级心脏生命支持（ACLS）方案，包括非同步电除颤后，判断气道畅通情况并进行心肺复苏。电击包括1次或多次能量为360J的单项波除颤或200J双相波除颤 静脉注射镁剂（1~2g）或普罗卡因胺（30mg/min直至17mg/Kg），不推荐AMI后常规预防性应用，只可用于低血镁和扭转型室速。室颤复苏成功后，预防VA复发通常应用胺碘酮加上β受体阻滞剂 ACS合并持续性室速的治疗 持续性单形室速如血流动力学尚稳定，可首先给与药物治疗，指南推荐静脉注普罗卡胺； 胺碘酮，用法为150mg于10min左右静脉注入，必要时可重复，然后1~2mg/min静滴6h，再减量维持 如果EF值正常，也可应用索他洛尔或利多卡因静注 如果EF值低，推荐静脉应用胺碘酮或利多卡因 如室速为多形性且QT间期正常：需要重视纠正缺血和电解质紊乱、静脉注射β受体阻滞剂、接受血运重建治疗、静脉注射利多卡因、静脉注射胺碘酮。 ACS合并无脉性室速和室颤预防 利多卡因：不能降低AMI死亡率，可能与其导致致命性窦性心动过缓和心脏停搏有关，故此治疗已经放弃 β受体阻滞剂：在AMI预防性应用β受体阻滞剂可减少室颤发生率，故在无禁忌证的患者中应积极应用。β受体阻滞剂的治疗目标是：减慢心率、降低血压减少氧耗，延长心脏交感神经兴奋性，提高室颤阈值 依普利酮：在AMI后伴LVEF≤40％或伴心力衰竭患者中，应用醛固酮拮抗剂依普利酮（eplerenone）可以明显减少30天时的猝死率。 ACS后VA电风暴治疗 发作时的治疗：尽快电除颤和电复律 ACS后VA电风暴治疗：目前也没有很强的证据支持药物的使用，建立静脉通道，首选β受体阻滞剂，次选胺碘酮 美托洛尔用法 艾司洛尔用法 冠脉痉挛所致电风暴治疗 常用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如合心爽），需达到最大耐受剂量，可联合应用硝酸酯类药物；不主张应用β受体阻滞剂。 远期防治（ICD） 射频消融治疗 可作为MI后植入ICD患者左心功能低下频繁发生持续室速、室颤改善症状辅助治疗（I类推荐，C级证据）。和经常发生血流动力学稳定室速患者替代ICD治疗，改善症状（IIb类推荐，B级证据）。 ACS后期VA的处理原则 除有禁忌外，均应给予β受体阻滞剂； 心脏猝死高危患者建议植入ICD； 胺碘酮和射频消融术可作为ICD植入后患者频繁发生持续室速、室颤控制症状的辅助疗和有ICD指征不能或不愿接受ICD患者的治疗 IC类抗心律失常药不宜用于有MI史的患者 窦性心动过缓的处理 多见于下壁MI发生的第1个小时内，与右冠状动脉（简称冠脉）再灌注引起的Bezold-Jarisch反射有关。另外尚有其他因素参与，比如高钾、代谢紊乱、抗心律失常药物的使用。大部分情况不需特别处理，症状性窦性心动过缓，超过3 s窦性停搏或心率慢于40次/分的窦性心动过缓并出现低血压或全身血流动力学紊乱症状者，应静脉推注(简称静推)0.6～1.0 mg阿托品。如果已使用最大剂量的阿托品（2 mg），心动过缓持续存在，应建立临时起搏（首选心房起