VATS肺叶切除.pptVIP

VATS下肺叶切除图解video-assisted thoracic surgery 河南省人民医院胸外科 杨光煜 Telhnsyygy@163.com 切口的选择 3个切口 腋前线和锁骨中线之间第4肋间（中上叶切除）或第5肋间(下叶切除) 肩胛下角 腋中线第7肋间置入胸腔镜 3个切口大致呈一等边三角形，与病灶呈倒锥体状 右肺上叶切除-解剖标识 右肺上叶切除技术-前入路 辨认中叶静脉（箭头） 不推荐首先结扎上叶静脉 （除非是中叶） 暴露上肺静脉与前干 1.奇静脉弓 2.前干 3.膈神经 4.上肺静脉 第二步：打开斜裂后部， 暴露后升动脉 第三步：支气管 1.中间干支气管 2.右上叶支气管 牵拉肺叶暴露支气管 第四步：游离下肺韧带，固定中叶 1.食管 2.肺韧带 3.下腔静脉 右肺上叶切除-后入路 第一步： 肺裂和后升动脉 1.奇静脉弓 2.上叶支气管 3.后段动脉 第三步：前干 1.前段动脉 2.闭合的间段动脉 3.闭合的支气管 右肺上叶切除难点 1.斜裂常常融合，上肺静脉的后段静脉横贯其中 2.上叶支气管水平常有淋巴结 3.上肺静脉和肺动脉前干关系紧密，解剖游离有困难，有时需要先切断支气管 右肺中叶切除 第一步：打开斜裂与水平裂交界处，暴露外侧段动脉。 1.外侧段动脉 第二步：打开斜裂前部，暴露静脉 1.已断的外侧段动脉 2.心包 第三步：支气管 1.中叶支气管 2.中叶静脉残端 第四步：内侧段动脉 1.支气管残端 2.内侧段动脉 3.外侧段动脉残端 4支气管残端 第五步：水平裂 右肺中叶切除 与其他肺叶切除相反，中叶切除首先切断中叶肺静脉。阻断中叶静脉不会引起显著的静脉淤血，而切断中叶静脉是接近中叶动脉和支气管的关键一步。 右肺下叶切除 打开斜裂 打开斜裂后部 1.背段动脉 2.基底段动脉 切断下肺静脉（左图） 右肺下叶切除 右肺下叶切除在肺裂完全时比较容易，肺裂融合时较困难。但即使肺裂不全，分离和控制动脉分支也通常比上叶切除时容易。此外，也不必像上叶切除时那样注意保留中叶静脉。 左肺下叶切除 左肺上叶切除 支气管 支气管位于后方，是最后切断的结构 动脉 左上叶动脉变异最多，分出1-7支：前干和后段动脉 静脉 极少数情况下左肺静脉为单支 有下列异常，应考虑开胸术 前干分支极短，特别是部分被叶支气管遮蔽情况下。 淋巴结粘连 淋巴结清扫 系统淋巴结清扫： 1.切除肺门和肺内淋巴结 2.切除纵隔脂肪，以及包含其中的淋巴结 淋巴结清扫标准 对于右肺肿瘤，以右上叶支气管，右锁骨下动脉，上腔静脉和气管为界，清除范围内所有淋巴结(2R和4R) 对于左肺肿瘤，清除膈神经，迷走神经和主动脉弓顶范围内所有淋巴结（第5、6组） 无论为何侧，均应清除第7-11组淋巴结 腔镜下淋巴结解剖 切开肺裂前部 左肺下叶动脉： 1.上叶后段 2.背段动脉 3.舌段动脉 4.基底段动脉 切开斜裂后部 1.主动脉 2.肺动脉 常见样式（左图） 1.舌段动脉 少见样式（右图） 舌段动脉起自基底干 1.被段动脉残端 2.舍段动脉 第二步：静脉 暴露下肺静脉 第三步：支气管 1.基底段动脉残端 2.下叶支气管 3.下肺静脉残端 4.上叶支气管 5.主动脉 左肺上叶切除：解剖标识 第一步：肺裂和舌段动脉 在舌段动脉的前表面与前纵隔胸膜之间开辟通路，打开斜裂前部（在上肺静脉1 、下肺静脉2之间） 下面观 1.上肺静脉 2.下肺静脉 3.心包 上面观 1.舌段动脉 2.肺裂前部 确认舌段动脉3 （起始部变异极大） 1.主动脉 2.后段动脉 3.舌段动脉 4.基底段动脉 第二步：暴露后段动脉 1.后段动脉 2.舌段动脉残端 分离后段动脉 1.主动脉 2.后段动脉 3.基底段动脉 最上后段动脉 1.主动脉 2.后段动脉残端 3.最上后段动脉 4.上叶支气管 5.舌段支气管 6.舌段动脉残端 第三步：前干 暴露后段动脉和前干 1.主动脉 2.前干 3.最上后段动脉 辨认前干 1.主动脉弓 2.最上后段动脉残端 3.前干 第四步：上肺静脉 第五步：上叶支气管 1.上叶支气管 2.后段动脉 3.前干 4.上肺静脉 第11组淋巴结 避免撕裂、弄碎淋巴结—渗血 大量渗血—纱布压迫止血 炎性或癌侵时，要注意！ 第10组：右上叶起始处支气管旁淋巴结 勿损伤支气管和撕裂支气管动脉 1.上腔静脉 2.奇静脉弓 3.右上叶支气管 第8、9组： 避免损伤食管和下肺静脉 1.下腔静脉 2.膈神经 3.食管 4.膈肌 第7组（左侧） 建议