护理病历书写要求剖析.pptx

护理病历书写要求;前言;卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知国中医药医政发〔2010〕29号;《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》卫办医政发〔2010〕125号;卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知卫办医政发〔2010〕13号;《中医医院中医护理工作指南（试行）》;新省标指导;;基本要求;基本要求;基本要求;体温单书写的基本要求;体温单;体温单;体温单绘制 ;;;;呼吸的填写;大便：特殊情况： 患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数。例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1，1/E表示自行排便1次、灌肠后又排便1次；※表示大便失禁，“※/E”表示清洁灌肠后大便多次； “☆”表示人工肛门。 ? 小便：小便已解用“+”，小便未解用“0”，小便失禁用“※” 。若需记录小便量时，用数字表示，计量单位为“ml”。肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也应用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。 ;体重：记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周测量一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况： 身高：记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。 血压：入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。如为下肢血压应当标注。 ;出、入量： 应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录： 如“（18小时）1600”，并自医嘱开立日开始记录。 药物过敏史： 患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。入院后的药物过敏（含皮试阳性）时在相应的日期栏内填写药名。高敏者（具体药名）/高敏体质（药名不详） ;;;医嘱单;四、医嘱单;;临时医嘱单;护理记录单书写;;五、护理记录单;护理记录单;;;病室交班报告;;;;特别强调：当前的形势要求;特别强调：护理记录是法律证据，具有举证责任;护理记录质量;规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故;护理记录能保护护士与病人的合法权益;记录内容;谢谢