病历书写的总要求.docVIP

病历书写的要求 1、应严肃认真地按规定和格式书写病历。 2、应客观如实地反映病情和诊治经过，保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。 3、应用蓝墨水钢笔或中性笔书写。文辞简炼、力求通顺、完整、准确，字迹清楚、整洁，标点符号正确，不得用草书。简体字要根据国务院规定的汉字简化方案书写。不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。 4、病历一律用中文书写。无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术类名称填写。 5、病历中各项内容均由经治医师书写。如在上班时间外，病人病情变化或新入院、转出、转入等。应由值班医师书写。实习医师的记录，须经指导医师审查合格并签名后，方可作为正式医疗文件。 6、各项、各次记录均要写明记录日期。急、重病例应采用24小时计时制。住院病历中的各页都要填写病人姓名和住院号，并要按顺序号编页；病历各项记录后面凡修改、补充之处、必须用正体字签全名。 7、住院病历及入院记录必须在病人入院24小时内完成，平诊病人的入院病历和入院记录均应由当班医师完成，如遇特殊情况，则下班前必须按要求将第一次病程记录完成，在24小时内补写入院病历。 8、初进病房的医师一律书写完整的大病历、待上级医师认为病历合格后方可写入院病历，实习医师一律书写完整的大病历。 9、主任、副主任医师和主治医师应经常检查和修改病历，评价每份病历的级别。 10、记录体积、长度和重量时，一律用国家计量单