消化内科教学查房修改一剖析.pptVIP

消化内科教 学 查 房 2 病人一般情况 1 主要治疗 5 护理诊断及措施 6 3 化验及特殊检查 4 常见病因 临床表现 病人一般情况 病人一般情况 患者男性，84岁，住院号3665131。因“黑便半月余”入院。半月前无明显诱因下出现黑便，呈柏油样，每日2次，每次200g左右，至宁波市第七医院止血治疗未见明显好转，今为进一步治疗拟“上消化道出血”收住入院。 患者入院时精神差，Barthel评定65分，查体：脉搏78次／分，呼吸18次／分，血压118／72mmHg，体温36.7℃，神清，无特殊病容，皮肤巩膜少稍苍白，未见肝掌、蜘蛛痣，左锁骨上及全身其他浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，两肺未闻及散在干湿罗音。心率78次/分，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁未见静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，肛门指检未及肿块，指套无染血。双下肢无水肿，神经系统检查阴性。 化验及辅助检查 化验及辅助检查 2015年11月2日 宁波市第七医院 血常规：白细胞计数6.1×10^9/L，红细胞计数2.31×10^12/L，血红蛋白68g/L，血小板83×10^9/L。 凝血功能：PT 26.6秒，INR 2.3。心肌功能、肾功能、电解质未见异常。胸部CT：右肺下叶前基底段肺不张，左肺上叶舌段少许慢性炎症。心脏超声：心脏增大，双侧胸腔积液，两肺膨胀不全。 主要治疗 主要治疗 医嘱予一级护理、禁食，吸氧，心电监护，测BP bid，护胃止血补液对症支持治疗，完善检查。 急诊带入一路生长抑素针3mg+0.9%NS 50ml 4ml/h iv-vp维持中。 嘱患者严格禁食，禁食期间勤漱口。轻度依赖 主要治疗 护理诊断及措施 体液不足 与消化道大出血有关 生活自理能力缺陷 与失血后头晕、乏力、心悸有关 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 潜在并发症：肝性脑病 与消化道出血 后氨中毒有关 护理诊断 有感染的危险 与肠道内积血有关 恐惧 与生命或健康受到威胁有关 体液不足  预期目标：病人生命体征正常，没有脱水征。无继续出血的征象 。 休息与体位 大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。 治疗护理 建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。 输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输入量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年人和心肺功能不全者尤应注意。 血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。 心理护理 抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。 解释各项检查、治疗措施。 经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。 关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。 说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。 饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。 少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。 出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。 病情监测 评价:生命体征稳定，脱水征消失。 出血停止。 活动无耐力 评价:活动时无晕厥、摔倒等意外发生。 活动耐力增加或恢复至出血前的水平。 病情稳定后，逐渐增加活动量。 安全:精神上的安静和减少身体活动有利于减少出血。少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息。 活动:限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。 呕吐后应及时漱口。 卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。 休息和睡眠充足。 预期目标：病人能叙述获得足够休息，及保证安全的要点,逐渐增加活动耐力 生活自理能力缺陷 护理评价：病人精神有好转，ADL4级 预期目标：提高患者的自理能力 休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。大出血时绝对