肺栓塞的诊治预防.pptVIP

肺栓塞的诊治与监护 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 杨媛华 2010年07月23日 相关概念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 你知道经济舱综合征吗？ 28岁的英国妇女爱玛·克里斯泰欧费尔森（ Emma Christeifersen），在观看完奥运会之后从悉尼飞回伦敦，在长达20h飞行后，一下飞机就昏倒在地，被送进医院2h后身亡 肺栓塞的发病过程 您能想到的 肺栓塞并不少见 尸检病例数 PTE发生率 综合ICU （1978） 66 27% RICU （1981） 10 20% 内科ICU （1981） 40 23% 外科ICU （1986） 152 10% 内科ICU （1988） 41 7% 外科ICU （2000） 127 8% 为什么会形成血栓 认识血栓形成的危险因素 认识血栓形成的危险因素 继发性 - 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高 - 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PTE，包括无症状性则达50-60%，PTE患者82%存在DVT - 心肺疾病，特别是房颤、心衰 - 创伤：15%创伤并发肺栓塞 - 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上 - 手术、制动、妊娠与分娩、肥胖 识别高危肺栓塞患者 大面积PTE(高危)：临床表现休克或低血压 标准：ABPS90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。 非大面积PTE(低危) 次大面积PTE(中危)：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室功能不良 识别高危肺栓塞患者 认识肺栓塞的临床表现 症状 呼吸困难——劳力性呼吸困难 胸痛 胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛 晕厥 休克——心外梗阻性休克，静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其他 认识肺栓塞的临床表现 体征——呼吸/肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征 认识肺栓塞的临床表现 体征——心血管体征 心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿 认识DVT的临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 提高PTE临床可能性判断 心电图 SⅠQⅢTⅢ征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 非特异性改变，需与病情相结合进行分析 胸部X线平片 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 血浆D-二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L 敏感性92%-100%，特异性40%-43%；心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术患者等均可升高，仅可作为筛查诊断。 肺通气灌注扫描 无创、安全、有价值 肺栓塞肺灌注显像的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。 螺旋CT 敏感性70-100%，特异性76-100% 不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等 直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全 磁共振成像 敏感性为75-100%，特异性为95-100% 对亚肺段栓塞的诊断受限 常见的肺栓塞征象