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第6单元 感染性心内膜炎 一、临床表现 临床主要表现有全身感染、心脏变化与栓塞三大类。 1．症状 亚急性者起病缓慢、隐匿，常于菌血症后2周内出现症状。 （1）全身状（2002）：多呈弛张热或间歇热，少数病人呈低热；乏力，食欲减退，多汗、头痛、全身肌肉痛等。 （2）栓塞：病变赘生物脱落产生动脉栓塞，动脉栓塞现象是心内膜炎的重要特征：肾栓塞约占50％，表现尿中红细胞或肉眼血尿；脾栓塞为左上腹剧痛，脾区摩擦音；脑栓塞和冠状动脉栓塞，右侧心内膜炎致肺栓塞。 血管炎和病损包括皮肤黏膜瘀点或出血点，常发生于口腔黏膜、睑结膜、胸前和四肢皮肤，典型的有Oster结节、细菌性动脉瘤。 2．体征 （1）在原有心脏病杂音的基础上出现杂音性质的改变或新的杂音，是本病特征性表现之一。以主动脉瓣关闭不全杂音多见。 （2）皮肤瘀点与出血点。 （3）脾大，多见于病程＞6周者，约占30％病例。 （4）轻、中度贫血。 二、诊断标准（2003） 早期诊断的关键在于提高对本病的警惕性。凡有器质性心脏病病人，伴有不明原因发热1周以上，同时伴有血管栓塞和血管病损现象、脾大、进行性贫血、白细胞升高，可以考虑本病诊断，若获得血培养阳性和（或）超声心动图有赘生物即可确诊。 三、防治原则 1．预防 有易患因素的患者，接受明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时应药物预防感染性心内膜炎。 2．内科治疗（2007） （1）抗生素治疗原则：①连续血培养3次后即尽早开始治疗。②选用杀菌药物，并具有穿透纤维蛋白深达赘生物内的细菌的抗生素，如青霉素。③剂量够大，以维持较高血药浓度。④以静脉途径给予，以保证获得高血药浓度。⑤疗程要长，须6～8周以上。 （2）抗生素的选用：①经验治疗，找常见致病菌给药，青霉素1 000万～2 400万U，或加用庆大霉素8万～16万U／d。②已知致病微生物时的治疗：对青霉素敏感细菌，首选青霉素；对青霉素过敏者或耐药者可选万古霉素。葡萄球菌用萘夫西林或苯唑西林。真菌感染用两性霉素B。 3．外科治疗适应证 （1）继发于瓣膜重度反流致顽固性心力衰竭。 （2）持续性菌血症或反复复发。 （3）充分抗生素治疗仍反复发作动脉栓塞。 （4）超声心动图示赘生物≥10mm。 5）心肌及周围脓肿。 （6）人工瓣膜不稳定，真菌性心内膜炎。 历年考点串讲 感染性心内膜炎历年有考，1999～2009年考试的频率约3次。 其中，临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗是考试的重点，应熟练掌握。预防应熟悉。 常考的细节有： 1．急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌；亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是草绿色链球菌。 2．自体瓣膜感染性心内膜炎的主要致病菌是草绿色链球菌。 3．诊断感染性心内膜炎的最重要方法是血培养。 4．典型病例：女性，28岁，发热半月，弛张热型，伴恶寒、关节痛。体检：皮肤瘀点、Osler结节，心脏有杂音，考虑为感染性心内膜炎。确诊的直接证据来自细菌学检查。 重点讲授 海量试题 智能评估 在线答疑 高通过率护航 学习时间自由 专家答疑解惑 /fudao