第9单元结核性胸膜炎.doc

第9单元　结核性胸膜炎 一、临床表现 1．干性胸膜炎 多见于肺尖部，其次为肺下部。其症状轻重不一，大多发病徐缓，可以很少或完全没有症状，常可自愈，少数病人起病往往较急，有畏寒，轻、中度发热，干咳。主要症状为胸痛，胸痛产生的原因系壁层和脏层的胸膜摩擦所致。多发生于胸廓扩张度最大的部位，如腋侧胸下部 。疼痛性质为剧烈尖锐的针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，浅呼吸，平卧和患侧卧位，胸痛可减轻。由于胸痛病人多不敢深吸气，故呼吸急促而表浅，当刺激胸膜迷走神经时可引起顽固性咳嗽。查体：可见呼吸运动受限，局部压痛，呼吸音减低，最主要的是可听到胸膜摩擦音，呼气或吸气均可听到而咳嗽后不变为其特点。 2．渗出性胸膜炎 临床表现为急性起病者多见，也可缓慢发病。 （1）全身症状：常有结核中毒症状，如发热、消瘦、乏力、食欲下降、失眠及盗汗等。 （2）发热：80％以上的患者有发热，多为中、高度热，可持续数日至数周之久。抗结核药物和激素应用，以及胸腔抽液后，体温逐渐下降，短者3～5天即可达到正常。 （3）胸痛：初起积液量不多，故胸痛明显，多为刺激性剧痛。胸腔积液增多，将壁层和脏层胸膜分开，胸痛消失。病程后期，由于胸腔积液逐渐吸收而两层胸膜间因接触摩擦或发生粘连又可出现胸痛，大多为隐痛。 （4）咳嗽：80％的病人有咳嗽症状。干咳、无痰或少量黏液痰，这是胸膜受到刺激而发生的反射性咳嗽。如大量积液压迫肺组织，支气管分泌物排泄不畅或同时有肺结核，则可出现不同性质的咳嗽、咳痰。 （5）呼吸困难，见于大量胸腔积液压迫肺组织和心、血管，以致呼吸面积及心搏出量减低，患者可出现呼吸困难，端坐呼吸、发绀。积液的体征与胸液多少有关。 二、实验室和其他检查 1．血常规 结核性胸膜炎早期，血中白细胞可轻度增高，分类以中性粒细胞为主，约病程4周后，白细胞总数多为正常，分类以淋巴细胞占优势。血沉增快。 2．结核菌素试验 多呈阳性反应。 3．液检查（2006）　结核性胸液一般呈草黄色、透明或浑浊的液体，少数也可呈淡红色或深褐色的血性液体，放置后形成胶冻样凝块。比重在1．018以上，蛋白定量＞30g／L，细胞总数常为（0．5）×109／L，急性期以中性粒细胞占多数，慢性期以淋巴细胞为主，间皮细胞少于5％，pH在7．0～7．3，胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）活性增高，大于45U／L，明显高于肿瘤性（除淋巴瘤外）胸腔积液。若溶菌酶含量增高＞80μg／m1，胸液／血浆溶菌酶比值＞1．0，多为结核性胸膜炎。乳酸脱氢酶（LDH）＞200U／L，胸液离心沉淀后做涂片检查结核菌阳性率不高，培养法可获得阳性结果，阳性率在30％左右。 4．胸膜活检 发现肉芽肿、干酪性坏死，胸膜标本做结核菌培养可获得阳性结果。 5．超声波检查 超声波探测胸腔积液，比较灵敏，可测出肋膈角少量积液，还可准确定位，引导胸腔穿刺抽液，少量或包裹性积液可提示穿刺的部位、深度、范围。 6．X线检查 干性胸膜炎阶段，胸部X线检查可无变化，或仅在胸部透视时见到患侧胸部呼吸运动减弱；当渗液量达300m1以上时，可见肋膈角变钝；中量积液在下胸部见外高内低上缘呈下凹的均匀致密阴影；大量积液时，患侧全为致密阴影，纵隔移向健侧。肺底与膈肌间的积液有时误认为膈肌抬高，取患侧卧位透视可见胸液流散于胸壁；叶间积液呈梭形阴影，其位置与叶间裂的位置相符；包裹性积液呈靠胸壁的扁丘状阴影。 三、诊断与鉴别诊断 1．诊断 干性胸膜炎根据病史、发热、干咳、剧烈针刺样疼痛和胸膜摩擦音等特点作出诊断（2001、2007）。 渗出性胸膜炎根据以下几点进行诊断。 （1）病人起病急，有发热、干咳、胸痛或先有结核中毒症状，大量胸腔积液有呼吸困难。部分病人有结核接触史或既往史，以青少年多见。 （2）有胸腔积液的体征、X线表现以及超声显示胸腔积液征象。 （3）胸液为渗出性，pH＜7．30，WBC总数为（0．5～2）×109／L，急性期以中性粒细胞占多数，但很快转为淋巴细胞为主，分类计数淋巴细胞大于75％时常为结核所致。 （4）生化检查：腺苷脱氨酶（ADA）诊断意义较大，对结核性胸腔积液诊断敏感性（阳性）100％，特异性97％，当ADA＞45U／L，胸水ADA与血清ADA比值＞1，多为结核性胸腔积液。溶菌酶（LZM）＞80μg／ml，胸液与血浆LZM比值＞1，提示为结核性。 （5）病原菌检查：胸腔积液涂片、胸腔积液培养找结核菌，胸膜活检组织涂片或培养结核菌可提高阳性率。PCR技术检测结核菌DNA具有快捷和敏感性高的特点，但存在假阳性或假阴性等问题。 （6）胸膜活检：发现干酪性或结核性肉芽组织即可确诊。胸腔镜可直接窥视病变的部位，并可在多个部位活检，阳性率高，但创伤性较大，用于常规检查未能确诊者。 2．鉴别诊断 结核性胸膜炎主要应与带状疱疹、流行性胸膜痛、