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同時請領勞工保險 國民年金保險老年年金給付申請書及給付收據 填表日期 年 月 日 （填表前請詳閱背面說明） 被保險人 姓 名 出生日期 民國 年 月 日 身分證 統一編號 通 訊 地 址 郵遞區號： － 電話：( ) 行動電話： 縣市 鄉鎮市區 村里 路街 段 巷 弄 號 樓 前述地址為：(請勾選) □戶籍地址 □現 住 址 ※請詳實填寫： 本人年滿65歲，勞工保險確於　 年　 月　 日離職退保。 申請金額 勞工保險 老年年金給付 (依勞保年資計算) 元 (如無法核算，可不必填寫) 國民年金保險 老年年金給付 (依國保年資計算) 元 (如無法核算，可不必填寫) 匯入帳戶︵※請擇一勾選︶ …… 請 將 申 請 人 之 存 簿 封 面 影 本 黏 貼 於 背 面 …… ※一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。 二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。 三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，以免無法入帳。 1、□匯入申請人在金融機構之存簿帳戶：　　　 　 　銀行　　 　 　分行 2、□匯入申請人在郵局之存簿帳戶： 局號： －　 帳號：　　　　 － 以上各欄均據實填寫，並同意　貴局可逕向健保局或其他有關機關調關 未於國內設有戶籍者，應檢附身分證明相關文件，並應每年重新檢附身分及相關證明文件送本局查核。 請領失業給付期間又領取勞工保險老年給付者，不再核給失業給付。 勞工保險單位證明欄 上列各項經查明屬實，特此證明。(被保險人已離職且退保者，本欄得免予蓋章) 勞工保險證號： 　單位名稱：　　　　　　　　　　　 負 責 人：　　　　　　　　　　　 　經 辦 人：　　　　　　　　　　　　 電　 話：　　　　　　　　　　　 　地 　址：　　　　　　　　　　　 ※請覈實填寫上述各項，如有疑義，請電洽勞工保險局給付處生老給付科，電話（02分機2262；或國民年金業務處給付一科，電話（02分機6011；或各地辦事處詢問。 ※申請手續完成後，如經審查符合請領資格，本局將會自申請之次月底起按月將您的老年年金匯至您指定的金融機構帳戶。 ※郵寄或送件地址：10013台北市中正區羅斯福路1段4號「勞工保險局」收。 100.9 ﹙存簿封面影本黏貼欄﹚ 同時請領勞工保險及國民年金保險老年年金給付說明 請領資格被保險人得同時請領老年年金給付被保險人得同時請領老年年金給付，分別計算後合併發給。被保險人而併計保險之年資後已亦得請領保險老年年金給付分別保險給付按被保險人 (1) 保險年資合計每滿1年，按其平均月投保薪資之0.775%計算，並加計新臺幣3,000元。 計算公式為：(平均月投保薪資×保險年資×0.775%)＋3,000元 (2) 保險年資合計每滿1年，按其平均月投保薪資之1.55%計算。 計算公式為：平均月投保薪資×保險年資×1.55% 被保險人請領手續請領及國民年金保險老年給付，應下列書件：及國民年金保險老年給付申請書給付收據所檢附之文件為應經及國民年金保險老年給付經局核付後，不得再變更已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險普通事故保險 受理 編號 總代號 分支代號 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼) 帳 號 （單位印章）