一级安全教育培训教材(2014.07.28修改).pptVIP

大唐阜新能源化工工程有限公司“9.03”人身伤亡事故 事故起止时间：2009年9月3日11时45分至2009年9月3日13时0分 事故发生地点：大唐内蒙古多伦煤化工有限责任公司气化分厂#3气化装置14层（92米） 事故等级（事故性质）：一般人身伤亡 本次事故伤亡情况：死亡1人，重伤1人 一、事故经过 2009年9月3日8：00左右，工程公司负责气化分厂保运任务检修班组接到气化分厂通知，要求拆开和回装#3气化S-31103B 锥体四个人孔。接受作业任务后，班长夏长发安排工作负责人李贵山负责此项检修任务，成员有赵文浩、李正祥、张振明、王大国、彭家有。李贵山办理了检修第一种工作票、危险因素辨识票，并到现场接受气化分厂黄志超厂长的交底，李贵山询问黄厂长里面有没有煤粉？黄厂长说： “没有煤粉，怀疑布袋掉下来了，如果这样，布袋上可能有少许煤粉，要等打开人孔才能确定，现在只是怀疑”。然后根据作业任务由S—31103B改为S—31103A之变化重新办理检修第一种工作票、危险因素辨识票，根据现场需要登高作业办理了登高作业许可证， 又办理了安全技术交底卡，由生产办专工张永庆对参加本次作业的成员进行安全技术交底。10:30分左右办理完各种票证后，工作人员进入现场，到现场后将原设置在S-1103B处的移动式脚手架拆解后安装到S—1103A位置。 气化分厂在现场预备了灭火器、消防水龙带、空气呼吸器。工作负责人李贵山经请示黄志超厂长可以开始工作后，将工作注意事项向作业人员进行交代，要求上去后，把安全带系好，拆人孔螺栓时必须留下四条不拆，最后再慢慢地松开。之后，彭家有和李正祥登上了的活动式脚手架，彭家有在顶层，李正祥在二层，系好安全带后准备工作，这时李贵山又将空气呼吸器面罩递给李正祥，让他戴好，以防煤粉迷眼。然后二人开始拆卸人孔螺栓，11：45分左右，当拆至剩下四条螺栓并将其慢慢松动后，彭家有发现人孔密封面可能抹胶了，就用撬棍撬了一下，没有撬动，黄志超厂长说：“再撬一下看看”，彭家有就又撬了一下，这时开始有少量煤粉流出，并伴有呛人的煤烟，现场工作负责人李贵山就让两位工作人员下来，随后又漏出较多的煤粉，李贵山高喊： “快下来！”，二人在解安全带的过程中，煤粉量不断增大，并出现火星，随后就爆燃起火，二人立刻被大火围困，在二层工作的李正祥从上面跳下，掉在火堆中，被李贵山等人用干粉灭火器扑灭身上的火后救出，此时身上已严重烧伤，而在顶层工作的彭家有被大火吞噬，未能逃离现场，造成二人一死一伤。 二、事故原因分析 1.直接原因：#3气化装置S-31103A内部存在较多高温煤粉，当人孔打开后，流出的煤粉在空气中发生爆燃，是造成此次人身伤亡事故的直接原因。 2.主要原因：气化分厂生产工艺人员对锥体内存留煤粉量不清楚、对于煤粉 着火、爆炸特性不掌握；在整个工艺处理过程中，对于工艺指标的异常变化采取的措施没有针对性，致使煤粉温度没降到位。在此种状况下批准检修作业，是造成这次事故的主要原因。 3.间接原因： （1）生产工艺人员对煤粉着火、爆炸特性缺乏足够认识，是事故的间接原因。 （2）气化分厂生产工艺人员对锥体内存留煤粉量估计不足，是事故的另一间接原因。 （3）工程公司检修作业人员对此类危险作业经验不足，风险识别不到位，采取措施不当，检修作业管理存在漏洞，是事故的另一间接原因。 （4）使用的移动式脚手架未设逃生通道，以及脚手架上层高度不合适，使作业人员采取半蹲姿势作业不便快速解下安全带，是这起事故的另一间接原因。 （5）“两票一证”执行中存在如下违规和漏洞，是这起事故的另一间接原因。 ①气化分厂存在问题: a.设备点检员签字处应该本人填写，却由他人代签，而代签者只是代签字，并没有履行相应职责，即没有在危险作业类别中选项打钩； b.签发工作票后，工作许可人应按规定在“必须采取的安全措施”栏内填 没有危险，不用采取安全措施，则按要求应在各栏目内填写“无” ，但在该处却出现空白，明显违反工作票管理规定； c.工作许可人核对各项安全措施得到落实后，应在“措施执行情况”栏内打钩签字，却未执行、形成空白，明显违反工作票管理规定。 ②工程公司存在的问题： a.检修工作负责人尽管按需要办理了《高处作业许可证》，并采取了相应措施，但在《机械检修第一种工作票》中“必须采取的安全措施”之第⑵项：“工作负责人根据不同检修作业办理相应作业许可证，并进行必要补充”一栏内“高处作业许可证”一项没有勾选。b.在填写安全技术交底卡中的“专业技术人员必须全面、明确地向所有作业人员指出作业存在的危险因素安全文明作业注意事项”中的选项一栏内，“高处坠落”一项该选未选。 （6）脚手架搭建未考虑逃生因素并未按《脚手架使用安全管理规定》要求办理《脚手架验收单》就投入使用；所使用的登高插架