互联网医疗保健信息服务申请书剖析.docVIP

互联网医疗保健信息服务申请书 天津市卫生局： 我单位拟开办 网站，提供互联网医疗保健信息服务。根据卫生部《互联网医疗保健信息服务管理办法》，现提出申请，请予审核同意。 申请材料附录： 主办单位基本情况，包括机构法人证书或者企业法人营业执照； 从事互联网医疗保健信息服务专业人员名单（包括熟悉卫生法律法规、计算机、医疗卫生专业三方面人员含：姓名、性别、年龄、职务、职称、专业等）； 医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件，网站负责人身份证复印件及简历 ； 健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度； 网站域名注册的相关证书证明文件； 网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明； 卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明； 保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明。 网站栏目设置说明； 网站IP地址； ?网站首页 申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日 互联网医疗保健信息服务申请表 申办日期：2015年9月28日 网站（频道）名称： 网站设置地点：广州市东风西路191号国际银行中心17楼1701室 网址： 网站服务器设置地点：广州市东风西路191号国际银行中心17楼1701室 是否与其它网站链接： □是 链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）： (否 开始提供服务日期： 2015 年 10 月 10 日 网站主办单位名称：天津蓟县海琦医院 单位性质：□医疗卫生机构 □事业单位 □社会团体 企业：○国企 私企 ○外企 □其他 说明： 服务性质：经营性（提供收费标准及经营栏目附件） □非经营性 内容分类：普通 □性知识 □性科研 网站法人姓名：王立海 男 30229197601222819 通信地址： 天津市蓟县渔阳镇兴华里西段1排1号 联系人：杨碧辉22真：022邮编：01900 电子邮箱 注册资金（单位：万元） 600 注册地点：天津市蓟县 互联网信息安全承诺书 天津市卫生局 承诺单位（章）： 法定代表人（签字）： 日 期： 年 月 日 附件一 单位基本情况简介 天津蓟县海琦医院一所集医疗预防保健于一体的综合性医保定点医院成立于设有保健科医学急诊科、内科、外科、妇科、儿科、皮肤科、眼科、中医科、医学检验科、医学影像科科室现有人员，其中党员具有以上职称人员，中级职称，聘请北京知名医疗机构分科医院设备先进，配有、、全自动检测机器等先进设备院内温馨，上下楼电梯方便，设有中高级病房，可满足不同群体住院治疗病人的需求。 全面沿用国外先进的管理模式，全国多家知名医疗机构、多学科专家教授保持长期合作，以的价格和精湛的技术为蓟县人民安全优质的医疗服务。 单位（章）： 年 月 日 附：1、医疗机构执业许可证（企业法人营业执照）复印件； 2、机构法人证书复印件。 附件二 互联网医疗保健信息服务专业人员名单 姓名 杨碧辉 性别 女 年龄 35 职务 办公室主任 职称 专业 法律法规 姓名 于伟玉 性别 女 年龄 32 职务 儿科医师主任网站0185198708293024 110120225000111 内科 单位（章）： 年 月 日 网 站 负 责 人 简 历 姓 名 张永利 性 别 男 出生 年月 1977年10月18日 参加工 作时间 2000年7月 政治面貌