肌钙蛋白升高的鉴别诊断剖析.pptVIP

肌钙蛋白阳性者，心梗和心衰的临床鉴别 2、肺部疾病 1）肌钙蛋白升高可见于肺栓塞、肺动脉高压和慢性阻塞性肺疾病（COPD）；常见于右心室的牵张。 2）肺栓塞：（1）右心室心肌缺血及损伤；（2）肌钙蛋白升高：16%-50%；（3）Tn升高者死亡率增高；（4）通常在40小时内消失。 3）COPD：（1）加重时肺动脉压升高，心肌损伤；（2）Tn升高增加住院死亡率。 3、慢性肾功能不全或终末期肾病1）最高可达53%肌钙蛋白升高；2）透析患者，无ACS其他临床证据者：TnI升高：2%；TnT升高： 27%； 3）肾移植患者：TnT升高不代表存在ACS；提示左室舒张功能障碍。 五、肌钙蛋白应用的注意事项 1、高敏检测方法在25%-67%的正常人群可检测到cTnT的存在； 2、检测方法不同，参考值范围不一；在不同医院检测的结果解释有差别； 3、肌钙蛋白的检测方法没有标准化。 尊敬的各位老师：大家好！ 今天主要与大家分享的是急性冠脉综合征长期抗血小板治疗领域内的一些信息。 * * * * * * * * * * 权威指南和医疗共识是临床抗血小板治疗策略的制订的一个重要的参考标准。在现在的医疗环境下，严格遵循权威指南和诊治规范，这既是对病人负责也是对自己负责。临床实践验证，严格遵循权威指南和诊治规范，利于提高治疗依从性，给患者带来显著获益。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 肌钙蛋白升高的鉴别诊断(2015) 1、肌钙蛋白是一种蛋白质络合物，是横纹肌肌动蛋白纤维的一部分，分布于原肌球蛋白上的规则间隙。肌钙蛋白可调控肌肉收缩，包括3个亚单位：（1）肌钙蛋白T（TnT）：Tn复合物吸附在原肌球蛋白上；（2）肌钙蛋白I（TnI）：抑制缺Ca++条件下肌动蛋白-肌凝蛋白相互作用；（3）肌钙蛋白C：Ca++结合亚单位。TnT和TnI具有心脏特异性变体，即具有很好的心肌特异性，与骨骼肌不同：（1）心肌及骨骼肌的TnT和TnI氨基酸序列不同；（2）心肌及骨骼肌的TnT和TnI的单克隆抗体与抗原间无交叉反应。肌钙蛋白C因无心脏特异性，无检测方法建立。 一、肌钙蛋白的基础 2、正常情况下7%的TnT、3%-5%的TnI见于细胞外；大部分肌钙蛋白结合在骨骼肌纤维上；在心肌缺血时肌钙蛋白的释放呈双相表现：（1）早期为胞浆内游离蛋白释放；（2）缺血加重，心肌细胞发生不可逆损伤，细胞膜降解，结合的肌钙蛋白释放。血肌钙蛋白升高主要提示心肌细胞损伤、坏死，但并不能鉴别病因。1990年代，肌钙蛋白检测方法建立后，12%-39%的CK-MB阴性者，肌钙蛋白阳性，而肌钙蛋白阳性者临床预后差。 二、肌钙蛋白在ACS中的应用 1、cTn的测定是诊断心梗最为敏感和特异的检验指标。2000年ESC及ACC修订了心梗的定义，将基于临床的标准变为基于心肌缺血时肌钙蛋白水平的标准；并基于新的标准划分新的心梗分类。 2、肌钙蛋白升高超过正常上限的99th；变异系数为10%；心梗时Tn在发病3小时升高；TnT与TnI具有相同的敏感性与特异性；在高敏cTn测定前，很多ACS诊断为UA；cTn的广泛使用，NSTEMI诊断漏诊率降低，更积极的抗凝及介入治疗，预后改善。3、新的诊断标准中，除了升到超过正常上限99th外，cTn要有升高与下降（动态变化）。Delta标准：2-6小时间cTn的变化可提高诊断准确性。研究提示，Delta标准对心梗的阳性预测值从75%提高到95%。如果用＞20%的变化或＞9ng/ml作为Delta标准，10%-25%的心梗不符，特别是就诊晚或Tn＜100ng/ml。低水平Tn而稳定者（Delta＜20%）死亡率高；Tn无变化并不预示低危险。4、cTn除了协助诊断，还可作为ACS的近期及远期预后指标，并可与CRP、BNP、ST2、GDF-15等指标联合使用；此外，还可指导治疗。 三、高敏肌钙蛋白的优势 高敏肌钙蛋白（hs-cTn）用于NSTEMI的早期诊断，可识别更多的NSTEMI患者。由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。 2015ESC NSTEMI指南推荐 肌钙蛋白阳性与阴性的预测价值 四、肌钙蛋白在非ACS中的鉴别 1、心力衰竭： 1）机制：（1）心衰可通过心肌牵拉与坏死引起肌钙蛋白升高；（2）左右心室扩张；（3）肌钙蛋白与BNP密切相关；（4）心肌张力增加会升高肌钙蛋白，降低心室收缩功能；（5）进行性心肌细胞的丢失是心衰进展的重要机制；（6）急慢性心衰时，RAAS、交感神经系统、炎症等在细胞凋亡及损伤中起重要作用。 2）cTn在心衰的意义