精神病学诊疗常规说课.doc

精神病学  精神分裂症 【诊断标准】 1 症状标准 至少有下列 2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定： （1）反复出现的言语性幻听； （2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； （3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； （4）被动、被控制，或被洞悉体验； （5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想； （6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； （7）情感倒错，或明显的情感淡漠； （8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； （9）明显的意志减退或缺乏。 2 严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 3 病程标准 （1）符合症状标准和严重标准至少已持续 1个月，单纯型另有规定； （2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少 2周以上，方可诊断为精神分裂症。 4 排除标准 排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。 【入院标准】 精神分裂症患者是否需要住院治疗，应由精神科医生进行综合评估和判断。一般来说，患者符合精神分裂症诊断标准，同时满足下列条件之一，建议住院治疗： 1 急性发病期患者，包括初次发病和复发； 2 受精神病性症状的影响，极易对他人或社会产生危害者； 3 高自伤、自杀风险者； 4 拒饮食，或大小便潴留者（木僵、亚木僵状态）； 5 院外治疗效果不理想，或药物治疗效果欠佳者； 6 药物副作用严重，或对药物治疗不耐受者； 7 有多种精神病性症状，主动要求住院治疗者； 8 病情复杂，或伴有其他严重医学问题的患者。 【入院检查】 1 血常规、尿常规、肝功能、血糖、感染性疾病筛查（必要时）；胸片、心电图、脑电地形图；心理CT测查：阳性阴症状量表(PANSS)治疗中需处理的不良反应量表(TESS) 【入院治疗】 药物治疗为主，可辅助心理治疗、物理治疗等非药物治疗手段。由医生对患者病情进行全面、严格评估，根据患者的病情特点制定个体化治疗方案，选择适合患者病情的抗精神病药物进行系统治疗。治疗的最终目标是临床症状消失、自知力恢复、社会功能恢复、减少复发，达到临床痊愈。 1 药物治疗 （1）对于首次用药的的患者，建议以非经典抗精神病药物作为推荐的精神分裂症一线治疗用药。代表药物如利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平、齐拉西酮、帕利哌酮等，临床疗效较好，不良反应较少，使用较为安全。应按照精神分裂症治疗指南指导，宜遵循单一用药、足量足疗程及个体化用药原则，建议从单一药物品种治疗起始，逐渐滴定至推荐的有效治疗剂量。 对于经过足量（推荐的最大治疗剂量）、足疗程（通常最少达6-8周）治疗，疗效欠佳或不能耐受的患者，可考虑更换其他抗精神病药进行系统治疗。 对于治疗抵抗性精神分裂症（Treat-refractory Schizophrenia）患者，可采用两种或两种以上不同作用机制的抗精神病药进行治疗，或使用其他增效手段，或使用MECT（ECT）进行治疗。 常用药物的推荐治疗剂量为：利培酮2～6 mg/d，奥氮平5～20 mg/d，奎硫平300～750 mg/d，帕利哌酮6～12mg，齐拉西酮80～160 mg/d、阿立哌唑15～30 mg/d和氨磺必利200～1200 mg/d。 氯氮平以其低廉的价格和良好的疗效，在部分地区仍得到较多使用，推荐剂量童车厂为300～600 mg/d。值得注意的是，氯氮平可能引起粒细胞减少或缺乏，在治疗前及治疗中应定期监测血象，如有异常结果应立即停药并对症处理 急性期应保持足够的治疗剂量治疗6～8周，以迅速控制患者的精神症状为主要目的。剂量缓慢递增至能发挥最高疗效，尽可能单一用药。日剂量较高者，一般宜分次给药。在症状得到有效控制之后，应以原有效药物、原有效剂量巩固治疗3～6个月（巩固期）。 总体而言，第二代抗精神病药较第一代抗精神病药的副反应少一些轻一些，特别是锥体外系不良反应较少发生。 （2）随着抗精神病药物的发展，非典型抗精神病药已成临床用药的一线选择，但在部分欠发达地区和基层医院，第一代抗精神病药物的使用仍较为广泛。第一代抗精神病药常见的有：酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类和苯甲酰胺类。 ①酚噻嗪类：包括氯丙嗪、奋乃静等，有效剂量：氯丙嗪200～600 mg/d，奋乃静20～60 mg/d。 ②丁酰苯类：较常用的是氟哌啶醇，有口服和注射两种剂型。有效剂量6～20 mg/d。 ③硫杂蒽类：包括氯普噻吨（泰尔登）、氯噻吨和三氟噻吨。目前已很少作为首选药物使用。泰尔登有效剂量20