20——危重患者的护理及抢救技术解说.doc

第二十章 危重患者的护理及抢救技术 第一节 病 情 观 察 一、危重患者的病情评估 (一)病情观察的意义 1、及时、准确地观察病情可为临床诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据； 2、为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据； 3、预测疾病的发展趋势和转归； 4、了解治疗效果和用药反应； 5、及时发现危重症和并发症。 (二)护理人员应具备的素质 1、 2、 3、 4、 5、 (三)病情观察的方法 1、 （1）视诊： （2）听诊： （3）触诊： （4）叩诊： （5）嗅诊： 2、 通过与医生、家属、亲友的交流，床边和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其它相关资料，获取有关病情的信息。 (四)病情观察的内容 1、一般情况的观察 （1）发育与体型 1）均称型：身体各部分匀称适中。 2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o。 3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角90o 。 （2）营养 1）营养状态的等级：①良好：②不良：③中等： 2）常见的营养异常状态：①营养不良：②肥胖： （3）面容与表情 1）急性病容： 2）慢性病容： 3）贫血面容： 4）甲亢面容： 5）二尖瓣面容： 6）满月面容： 7）病危面容： 姿势和体位 （5）步态 （6）皮肤、黏膜主要应观察其颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、水肿的情况。7）呕吐物与排泄物 2、生命体征的观察：生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。 3、意识状态的观察 （1）嗜睡 最轻的意识障碍，患者持续处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激去除后很快又入睡。 （2）意识模糊 意识水平轻度下降，患者对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 （3）昏睡 患者处于熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即进入熟睡。 （4）昏迷 严重的意识障碍，可分为两种情况（表20-1）： 1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光刺激无反应，对强烈刺激可有痛苦表情及躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。生命体征一般无变化，可有大小便失禁或潴留。 2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。出现呼吸不规则，血压可有下降。 4、瞳孔的观察 瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、位置、边缘、大小、反应等。正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，在自然光线下直径为2-5mm，对光反射和调节反射两侧相等。 5、心理状态的观察 心理状态的观察应包括患者的思维能力、语言和非语言行为、异常情绪、情感反应等。 6、中心静脉压的观察 中心静脉压是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得。正常值5-12cmH2O；小于2-5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足；大于15-20cmH2O，表示右心功能不良。 7、特殊检查或药物治疗的观察 二、危重患者的支持性护理 (一)病情观察与记录 (二)保持呼吸道通畅 (三)确保患者安全 (四)加强临床护理 (五)提供心理护理 第二节 危重患者的抢救 一、抢救工作管理 (一)组织管理 1、建立责任明确的系统组织机构 2、制定抢救方案 3、做好核对工作 4、及时、准确做好各项记录 5、安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论。 6、抢救室内抢救器械和药品管理严格，执行“五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证处于完好备用状态（保证急救物品完好率达100%）。 7、抢救用物的日常维护 (二)设备管理 1、抢救室 病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内，室内光线充足，安静、整洁、宽敞。 2、抢救床 以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压时使用。 3、抢救车 应按照要求配置各种常用急救药品(表20-3)、急救用无菌物品以及其他急救用物。 表20-3 常用急救药品 类 别 常 用 药 物 中枢兴奋药 如洛贝林、尼可刹米等 升压药 间羟胺、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等 降压药 利血平、硫酸镁等 强心剂 毒毛旋花子甙K、去乙酰毛花甙丙(西地兰)等 抗心律失常药 利多卡因、普鲁卡因酰胺等 血管扩张药 硝普钠、硝酸甘油等 止血药 酚磺乙胺、维生素K、安络血等 止痛镇静抗惊厥药 吗啡、杜冷丁