冠心病社区防治建议剖析.pptVIP

疑似ACS的病人 12导联的心电图 ST段抬高 ST段下降或动态T波改变 正常或无变化 20-30分钟后再做心电图 怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道） 怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道） 有变化 无变化 随诊 相应处理同左 社区管理路径 附录（二） 1、心梗病人出院后社区管理路径 时间 管理内容 第1周 第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。 第2-3周 第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。 第4周 第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。 第5-12周 每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。 第3-6个月 每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。 其他说明 6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管理路径（见下面），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。 2稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表） （2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档 （3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等） （4）二级预防性治疗计划（ABC用药） （5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖） （6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次； （7）必要时可转诊（见转诊路径） 随访内容 随访时间 病史、查体（BMI）、行为干预、健康教育 每月一次 ECG 每1-2月一次 服用抵克立得/波立维应随访血常规 每1-2月一次 血生化、血脂 每6月一次 UCG 必要时 谢谢 欢迎参加12月8日到12月11日的《中美全科医学高级论坛》 （地点：首都医科大学附属复兴医院） 冠心病社区防治建议 前言 冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。 在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。 目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。 冠心病的分型与诊断 关于冠心病的诊断问题 目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。 在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。 心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。 ?（一）稳定型心绞痛(stable angina)。 ?（二）不稳定型心绞痛(unstable angina) 。 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。 冠心病的辅助检查 心电图（ECG） /社区站 动态心电图/社区卫生服务中心 心电图运动负荷试验 超声心动图 放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术 社区卫生服务指导中心 冠心病的社区治疗 一．??????? 冠心病教育 社区医生应让冠心病患者掌握以下知识： 1．什么是冠心病？ 2．冠心病的危险因素有哪些？ 3．冠心病的主要症状 4．冠心病的危害： 5．冠心病的治疗方案有： （1）??? 提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区） （2）??? 药物治疗（社区） （3）??? 介入治疗（上级机构） （4）??? 手术治疗（上级机构） （5）??? 心理教育（社区与上级机构共同） ? 二冠心病的社区管理 1．建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录） 2．建立随访制度 （1）??? 冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。 （2）??? 不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。 （3）??? 与患者预约下次复诊时间 1、非药物治疗/干预 纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗