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2010版病历书写基本规范详解 2010 版病历书写基本规范详解 病历书写基本规范详解 基本要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 注：本条主要说明了病历的基本定义、内容、分类。 深度说明：A、医务人员：这里的医务人员不仅限于本医疗机构 注册执业者，还包括实习医务人员、试用期医务人员、 进修医务人员， 但他们在书写权限上是有严格区别的。 B、医疗活动过程：这里强调的是合法的医疗活动， 医务人员个人的医疗行为，即使是在其所注册的医疗 机构内完成的也不是合法的医疗活动。 C、文字、符号、图表、影像、切片等资料：不是所 有在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料都归为病案，病理切片、X 线片、CT 片、 MRI 片等只能为报告单才是病历的组成部分，申请单 也不是病历的组成部分，不在病历中保存。在实行电 子病历后，病理切片图像及其他影像资料图片可成为 病历的组成部分。 D、 门(急)诊病历和住院病历： 这是病历的基本分类。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。 注：本条说明了病历资料形成的来源。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 注：本条明确说明了对病历书写的基本要求，其中规范系本次修 改后新增要求。 深度说明：A、客观：就是病人所患疾病实实在在存在的、不以 人的意志为转移的一切现象， 是病人身上所反映出来 的内容。 B、真实：就是医务人员询问病史、检查及观察病人 后，对病人陈述的病史、检查到的有意义的体征和 观察到的病情发展过程进行分析在病历上的体现； 同时，强调了病历资料的原始性、不可篡改性。 C、准确：就是要求医务人员从病人提供的大量关于 疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容， 并进 行加工和提炼；对于查体和疾病诊断，也力求准确。 D、及时：指医务人员必须在规定时间内完成病历记 录内容的书写。 E、完整：就是医务人员询问病史及查体要详细、周 2 全，病历中的所有资料不得丢失。 F、规范：重点强调病历书写必须严格按照本版《病 历书写基本规范》 所规定的格式、 内容、 时间来进行； 书写时要求规范使用医学术语； 同时， 要求医务人员 书写医疗文书时文字必须工整， 字面必须整洁， 务必 做到清晰可辨。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历 资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。 注：本条明确规定了病历书写用墨要求，与旧版《病历书写基本 规范》 （以下简称《旧版》 ）相比，本版《病历书写基本规范》 （以下 简称《新版》 ）增加了对电子病历的要求。所谓“符合病历保存的要 求” ，虽然没有具体说明，但根据《新版》第四章和《医疗机构管理 条例实施细则》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得 少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年” ，可推定该要求应 为计算机打印的病历用墨应适于上述保存期。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 注：本条对病历书写所用语种做出明确规定，病历书写应使用中 文。 尽管规定通用的外文缩写可以使用外文， 但为避免不必要的纠纷， 3 除如 CT 等已为众所周知的外文缩写外，建议在诸如医患沟通记录、 各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录、疾病证明书等需告 知患方有关诊断或诊疗方案的医疗文书中，仍以中文书写为宜。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。 注：本条是对第三条中规范的进一步明确。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、 可辨， 并注明修改时间， 修改人签名。 不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级 医务人员书写的病历的责任。 注：本条明确说明了病历修改的方法。与《旧版》相比， 《新版》 对修改方法提出了更严格的要求。修改错字时，不仅要求划双线，还 要注明修改时间（不仅是日期） ，修改人签名，同时必须保留原记录 清楚、可辨。 深度说明： 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的 责任：这里强调的是责任，而不是权利或权力。责任强调的是义务， 也就是说上级医务人员必须主动、 及时的对下级医务人员书写的病历 进行审查修改。 病历应当按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。 4 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机 构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据 其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 注：本