16.第十六章 医疗护理文件.pptVIP

二、医嘱单 注意事项 －医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱 －处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 －对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 －医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名 二、医嘱单 －凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 －凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名 三、出入液量记录单 常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等患者 三、出入液量记录单 记录内容和要求 －每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。 －每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。 三、出入液量记录单 记录方法 －用蓝钢笔填写眉栏各项 －日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录 －记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录 －12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结 －不需继续记录出入液量后，记录单无须保存 四、特别护理记录单 危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。 四、特别护理记录单 记录内容 -患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等 四、特别护理记录单 记录方法 －用蓝钢笔填写眉栏各项 －日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。 －及时准确地记录患者的生命体征、出入量等。 －病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。 －12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔书写。 －患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。 五、病室（交班）报告 由值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化。 交班内容 －出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间 －新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等 五、病室（交班）报告 交班内容 －危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。 －手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。 五、病室（交班）报告 交班内容 －产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 －老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。 －其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。 五、病室（交班）报告 书写顺序 －填写栏目所列的各项 －根据下列顺序，按床号先后书写 （1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。 （2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。 （3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者。 五、病室（交班）报告 书写要求 －应在经常巡视和了解病情的基础上书写； －书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出； －字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写； 五、病室（交班）报告 －填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理； －对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“*”或“危”； －写完后注明页数并签名； －护士长应每班检查，符合质量后签全名。 六、护理病历 有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等方面的记录 主要内容 －入院评估表 －住院评估表 －护理计划单 －护理记录单 －健康教育计划 六、护理病历 入院评估表 －用于对新入院患者进行的初步护理评估，并通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。 －主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。 六、护理病历 住院评估表 －及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士应对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估。 六、护理病历 护理计划单 －是护理人员对患者实施整