如何把握STEMI溶栓后PCI的时机.docVIP

如何把握STEMI溶栓后PCI的时机？ 直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可快速开通梗死相关血管（IRA），恢复TIMI 3级血流，获得理想的再灌注，是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）首选的再灌注策略。虽然我国的急救系统在不断完善中，但真正具备直接PCI条件的心脏中心仍相对缺乏，多数二级医院并不具备PCI条件，相当一部分患者往往首先接受了溶栓治疗。但溶栓治疗仅能使28%～63%的患者获得TIMI 3级血流，明显低于直接PCI的水平（可达90%左右），且再闭塞率较高，不良心脏事件风险升高，往往需要进一步血运重建。溶栓后PCI的时限是影响预后的关键问题，如间隔过短，溶栓后高纤溶活性导致出血风险升高，此外溶栓后血小板活化和聚集增加，增加支架血栓的风险；反之，溶栓至PCI间隔过长，则有可能增加再梗死和再发缺血风险。 溶栓是否成功是选择溶栓后PCI 时机的关键性因素。近年的研究显示，即使溶栓成功，应在一定的时间窗内行PCI.对溶栓失败的患者则应尽快行挽救性（rescue）PCI。 1 溶栓成功后PCI 的时机 溶栓成功患者最佳PCI 治疗时机的选择是近几年研究关注的焦点之一。由于担心溶栓治疗后早期PCI 出血风险问题，以往的指南建议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发性缺血的患者行PCI。近期发表的多项随机试验表明，溶栓后在一定的时间窗内行PCI，不仅可以避开高纤溶活性期以降低出血风险，还能通过避免早期血小板活性增强而减少缺血事件，同时也能提供更充足的时间将患者由无PCI 条件的医院转运至PCI急救中心。各项研究中溶栓至PCI 的时间均在24 h 以内，结果显示，在不同时间行早期PCI的缺血事件发生率无明显差异（图1）。 ? ? ? ? 图1 五项比较溶栓后常规早期PCI 与选择性侵入策略的随机临床试验结果 CARESS-in-AMI 试验入选600 例高危STEMI 患者，随机分入常规转运PCI 和缺血驱使PCI 组，常规转运组溶栓治疗至PCI 的平均时间2.3 h。结果显示，常规转运PCI 组30 天主要终点事件（死亡、再梗死和再发缺血）发生率明显低于缺血驱使PCI 组（4.4% vs 10.7%，P =0.004）。TRANSFER-AMI 试验入选1059 例高危STEMI 患者，随机分入溶栓后标准治疗（溶栓失败后行挽救性PCI，溶栓成功的患者24 h 后行择期PCI）和常规转运PCI 组（溶栓后6 h 内转院行PCI），常规转运组溶栓治疗至PCI 的平均时间3.9 h。结果显示，溶栓后常规早期转运PCI 使30 天主要终点事件（死亡、再发心肌梗死、再发缺血、新发或恶化的充血性心力衰竭或心源性休克）发生风险降低（RR 0.64，95% CI 0.47-0.87，P =0.004），而且并不增加出血风险。最近的一项荟萃分析纳入了7 项随机试验，溶栓至PCI 的时间平均在1.6 ～ 16.7 h 之间，其中仅有2 项试验在3 h 以内。30 天结果显示，与缺血驱使的血运重建相比，常规转运PCI 明显降低死亡、再梗死和再缺血的复合终点的风险（OR 0.47，95% CI 0.32-0.68，P 0.0001），而未明显增加严重出血的风险。适当延长溶栓治疗与PCI 时间间隔（3 h），溶栓后常规转院PCI 优于缺血驱使的血运重建策略。 目前一般认为，溶栓成功后常规早期PCI的最佳时间窗应该在溶栓后3～24 h之间。《2010年欧洲心肌血运重建指南》建议，所有溶栓后患者均应转运至PCI中心。溶栓成功（胸痛缓解，抬高的ST段回落）的患者应于初次医学接触（FMC）后3～24 h行冠状动脉造影和血运重建（Ⅰ/ A）。2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/美国心血管造影和介入联合会（SCAI）有关PCI指南也建议，溶栓成功且血流动力学稳定的患者应在开始溶栓治疗后3～24 h行造影和PCI（Ⅱa / A）。对于IRA通畅的STEMI患者应于溶栓后3～24 h行PCI（Ⅱa / B）。 2 溶栓失败后挽救性PCI 的时机 溶栓失败后继续追加溶栓药物并无得益，而挽救PCI能够迅速开通IRA，抑制心肌坏死进展并改善预后。多项研究也证实，挽救性PCI可降低STEMI的死亡和再梗死风险，改善患者的预后，合并休克、心力衰竭或恶性心律失常等高危患者获益更为显著。 REACT研究入选了427例溶栓失败的患者随机分为再次溶栓、保守治疗或挽救性PCI三组。随访6个月，三组无事件（死亡、再梗死、严重心力衰竭或脑血管事件）生存率分别为68.7%、70.1%、84.6%（P =0.004）。同期的MERLIN研究也发现，与保守治疗相比，挽救性PCI能显著降低死亡、再梗死、脑卒中、再次血运重建或心力衰竭的联合终点事件的发生率（37.3% vs