侵袭性真菌感染的早期治疗.pptVIP

* 上纵坐标代表体温，下纵坐标代表粒细胞。 预防性治疗针对高危患者：存在高危因素，预计会有粒缺发生。 经验性治疗针对拟诊：粒细胞减少，发热 抢先针对临床针对患者：有微生物学依据，如GM试验 目标治疗针对确诊患者：组织活检或培养阳性。 * * 危险因素：血液系统恶性肿瘤、移植、长期激素、免疫抑制剂、深静脉插管、机械通气等 * * 侵袭性真菌感染的早期治疗 华中科技大学附属协和医院 付朝晖 一项临床研究带给我们的思考 Western University College of Pharmacy J Antimicrob Chemother 2010；65:1765-1770 多中心回顾性队列研究 2004.1-2007.12 研究人群：诊断为侵袭性念珠菌感染并接受卡泊芬净治疗3天的患者，分为早期治疗组（标本送检3天内开始治疗）和延迟治疗组（标本送检3天后开始治疗） 评价终点：1. 取得病情稳定的时间 2. 治疗反应 3. 住院时间 4. 分离病原菌后住院时间 5. 死亡率和感染相关死亡率 对非免疫缺陷成人患者侵袭性念珠菌病治疗时机的多中心研究 患者基线特点比较 结果一：患者预后 结果二：病情稳定所需时间 结果三： 天数 P=0.021 住院天数 病情稳定的患者比率 P=0.046 P=0.018 结果四：对治疗产生应答的预测指标 应答组 n=117 非应答组n=52 P-value 年龄(mean SD) 59.4 68.9 0.001 混合病原体感染 20(17.9%) 16(30.8%) 0.045 氟康唑(一线) 59(50.4%) 37(71.2%) 0.016 卡泊芬净(一线) 58(49.6%) 15(28.9%) 0.012 早期开始卡泊芬净治疗 82(70.1%) 25(48.1%) 0.006 讨论 起始治疗时机和正确选择抗真菌药物（抗菌谱、当地真菌流行病学）是改善患者预后的重要因素。 老年人、糖尿病是光滑念珠菌的高危人群，本实验发现这些患者中使用氟康唑一线治疗，临床应答率分别为47%，56%。 杀菌剂和抑菌剂：对于念珠菌血症，杀菌剂可在早期控制感染。卡泊芬净对念珠菌是杀菌作用，研究发现卡泊芬净对白念和热带念珠菌的杀菌作用在作用3-7h可观察到。而氟康唑在对念珠菌24h时间-杀菌试验中表现抑菌作用。 侵袭性真菌感染的起始治疗时机 杀菌剂与抑菌剂对真菌感染治疗的影响 总结 死亡率与抗真菌治疗起始时间的关系 Garey et al. CID 2006; 43（1）: 25-31. 抗真菌治疗起始时间 死亡率（%） P=.0009 美国多中心回顾性分析：入组230名IFI患者，研究治疗起始时间与愈后之间的关系。证实延迟治疗可导致死亡率的直接上升。 早期治疗可为患者buy time，争取救治的空间 延迟治疗将严重影响病人的预后 早期抗真菌治疗重要性 一项回顾性研究对157例念珠菌血症患者观察中发现：血培养阳性12小时以后开始抗真菌治疗 死亡率更高 AOR=2.09 P=0.018 另一项回顾性研究观察了135例念珠菌血症相关性脓毒性休克患者，结果显示血培养阳性15小时以内开始抗真菌治疗 死亡率更低 P=0.003 两个不同的研究产生相同结果: 早期抗真菌治疗可降低患者死亡率。 Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:3640–5. Patel GP, Simon D, Scheetz M, et al. Am J Ther. 2009;16:508–11. 侵袭性真菌感染的治疗策略 治疗 诊断 0 36 37 38 39 40 41 Temperature 培养 + 组织活检 + -7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 -14 0.1 1 10 Days of neutropenia------- Granulocytes 经验 可疑 预防 危险因素 针对 确诊 抢先 临床诊断 Galacto- mannan 真菌感染经验性治疗的启动步骤 J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 1: i45–53 真菌感染ICP ICP：integrated care pathway IFI高危人群 + 临床表现 启动经验治疗：buy time 同时启动诊断 IFI 继续治疗/ 根据 诊断结果换药 未明确诊断 重新评价 治疗方案 治疗7天评价疗效 有反应 继续治疗