爱爱医资源COPD急性加重的抗菌药物治疗剖析.pptVIP

COPD急性加重的抗菌药物治疗 内蒙古第四医院 高 飞 2009年6月 包头 COPD的定义 慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部表现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。 COPD的管理目标 AECOPD的界定与严重度分级 AECOPD的定义 具有下列一项以上主要症状： 呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。 并伴有以下至少一项次要症状： 在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加20％以上。 AECOPD的分级 1型(重度) 呼吸困难；痰量增加，脓性痰 2型(中度) 3个参数中至少出现2个 3型(轻度) 3个参数中至少出现1个 严重度分级（参考） Ⅰ级（轻/中度），可在家治疗 Ⅱ级（中/重度），需住院治疗 Ⅲ级（重度），出现急性呼吸衰竭 严重度分级 AECOPD严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、肺功能、血气和其他实验室检查 肺功能测定： PEF100L/分或FEV11.0L提示严重加重 血气： PaO250mmHg，PaCO270mmHg和PH7.30提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。 AECOPD患者住院指征 症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难 COPD基础病情严重 出现新的体征（如紫绀、外周性水肿） 加重时初始药物治疗无效 出现明显的合并症 急性加重频繁 新发生心律失常 诊断不明 高龄患者 缺乏必要的家庭照料 AECOPD患者入住ICU的指征 呼吸困难严重，且对初始急诊治疗效果不佳 意识障碍（精神错乱、嗜睡、昏迷） 尽管辅以氧疗和无创机械通气治疗，仍出现持续或进行性 加重的低氧血症（PaO25.3kPa,40mmHg）和/或 严重/进 行性加重的高碳酸血症（PaCO28.0kPa,60mmHg）和/或 严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25）。 需要有创机械通气治疗 血液动力学不稳定 － 需用升压药 AECOPD的抗菌药物治疗 AECOPD与感染 细菌： 2/3的AECOPD患者呼吸道有细菌定植 痰细菌培养阳性率40-60% 最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50% 其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占10%-15% AECOPD与感染 非典型病原体： 肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15%。 病毒： 流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%。 细菌感染引起反复COPD急性加重的机理 COPD急性加重细菌菌种中新的菌株与急性加重相关： 81例门诊急性加重病人，每月收集痰标本，分离细菌（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等）共56个月 81例 1975次门诊 最后根据分离的病原菌及细菌的分子类型确定，分离出新的菌株与急性加重的频率有明显关系 AECOPD的细菌负荷阈值理论和升降假说 急性发作出现临床症状的前提是呼吸道内的细菌负荷必须达到某个最低值，在这个阈值上发生的炎症反应才能引起临床症状。 影响临床阈值水平的因素 调节阈值的因素包括内源性和外源性两类 升降假说的治疗学意义 应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作用。 推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延长无症状的时间。 抗菌药物给药方式和疗程 选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯治疗(先静脉后改为口服给药)。 AECOPD 抗菌治疗疗程为 5-7 天。 重度AECOPD或铜绿假单胞菌等多耐药细菌感染的治疗疗程为7-14天。 * 预防和治疗急性加重 预防疾病进展 缓解症状 改善健康状况 减少死亡率 改善运动负荷 预防和治疗并发症 Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s 80% 感染 20% 非感染 细菌病原体 40 - 50% 病毒感染 30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10% 环境因素 服药的依从性差 内在因素 肺功能水平 吸烟数量 防御机制受损 合并疾病 气道高反应性 年龄 发病 地点 LRTI 类型 严重程度 /亚型 治疗 建议用药 替代用药* 社区 LRTI 所有 阿莫西林或四环素 阿莫西林/克拉维酸，大环内酯类，左氧氟沙星，莫西沙星 医院