疑难血管通路的建立与进展.pptVIP

血管通路概况 内瘘血栓、狭窄处理 高位、转位内瘘 移植血管 半永久性中心静脉插管 影像学技术的应用 血管通路的发展方向 血管通路概况 内瘘血栓、狭窄处理 高位、转位内瘘 移植血管 半永久性中心静脉插管 影像学技术的应用 血管通路的发展方向 切开取栓 Fogarty导管取栓 手术:近端再次内瘘手术 贵要静脉转位 血管移植 人工血管 静脉溶栓（慎用） 血管通路概况 内瘘血栓、狭窄处理 高位、转位内瘘 移植血管 半永久性中心静脉插管 影像学技术的应用 血管通路的发展方向 血管通路概况 内瘘血栓、狭窄处理 高位、转位内瘘 移植血管 半永久性中心静脉插管 影像学技术的应用 血管通路的发展方向 主要术式：1.“J”型（直桥式） 2.“U”型（襻型） 主要并发症：1. 感染 2. 血栓形成 3. 术后浮肿 术前了解患者大隐静脉的粗细及弹性。 下肢静脉通畅实验不良者，为下肢静脉结扎或切除的禁忌症。 术中一定要顺着静脉走向进行血管吻合：即移植的血管远端接动脉、近心端接静脉，以防止静脉瓣影响血流。 术前应先设计一个合适的皮下隧道、并行标记皮下隧道的口径应与移植血管相当、深浅合适，过深不便穿刺， 过浅容易使皮肤受压坏死。 血管处理：根据左前臂需要血管12CM，于大隐静脉走行方向做3个2—3CM切口，在切口及皮下将大隐静脉完全游离，结扎并切断附近的分支，结扎并切断大隐静脉近心端和远心端，取出大隐静脉，用肝素盐水反复冲洗，标记大隐静脉近心端及远心端，备用。 游离出左肘部头静脉及前臂桡动脉。用皮下隧道器做直桥式（J 形）皮下隧道，深浅适中，移植血管穿过隧道时避免扭曲、成角和受压 移植血管远端接动脉、近心端接静脉，吻合移植血管两端 移植内瘘在置入2周、肿胀消退、能触及移植血管后才能进行穿刺 变换穿刺点的部位是有必要的，避免假性动脉瘤形成 提倡阶梯式穿刺 血管通路概况 内瘘血栓、狭窄处理 高位、转位内瘘 移植血管 半永久性中心静脉插管 影像学技术的应用 血管通路的发展方向 1、不能建立瘘管并短期内不能进行肾移植的患者 2、肾移植前过渡期的患者 3、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者 4、长久性瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者 5、患有严重的动脉血管病患者（不建议内瘘手术） 6、低血压而不能维持瘘管血流量(如心衰)的患者 7、个别害怕反复血透穿刺的患者 血管通路概况 内瘘血栓、狭窄处理 高位、转位内瘘 移植血管 半永久性中心静脉插管 影像学技术的应用 血管通路的发展方向 血管通路概况 内瘘血栓、狭窄处理 高位、转位内瘘 移植血管 半永久性中心静脉插管 影像学技术的应用 血管通路的发展方向 自体动静脉内瘘以其可长期使用、并发症少、血流量充分、感染率低的优点，仍为血管通路的首选。 随着世界人口的高龄化，以及糖尿病、高血压的发病率持续增加，已经存在的血管病变给血管通路的建立带来了挑战。 大隐静脉移植动静脉造瘘内瘘 人工血管内瘘 糖尿病、老年、高透析龄患者逐年增加，非体力劳动者、肥胖、儿童患者造瘘困难 各种原因引起前臂静脉纤细或耗竭，无法型常规内瘘。 自体内瘘或人工血管内瘘狭窄、失功或施行返修术。 人工血管内瘘 术前了解患者肘部动静脉情况。 术前应先设计一个合适的皮下隧道、并行标记。 肘部横切口，找到适合的动静脉。动脉多采用近肘关节处肱动脉主干或其主要分支,静脉常采用头静脉、肘关节处静脉交通支、贵要静脉等 前臂远端切口（人工血管襻）。 用皮下隧道器做“U”型（襻型）皮下隧道，深浅适中，人工血管穿过隧道时避免扭曲、成角和受压。 人工血管襻角度整理。 先静脉后动脉吻合。 移植内瘘的使用 半永久性中心静脉插管的适应症 长期透析导管两大临床挑战 血栓形成 40%导管失败的原因归因于静脉血栓和纤维蛋白鞘形成 约17%-33%的导管因血栓形成而拔管 血栓形成,导致血流不足，透析时间延长和费用增加 导管表面细菌生长 插管部位周围的皮肤是中心静脉导管最常见的细菌生长源头 皮肤的细菌定植在中心静脉导管后，形成菌膜并最终引起导管相关性感染 皮肤出口部位感染的拔管率高达50%，如发生隧道感染，拔管率更高至70% 中心静脉导管的发展与进步 血透用中心静脉导管的发展与进步 材质的进步 导管尖端的进步 导管侧孔设计的进步 撕脱鞘的进步 导管涂层的进步 埋藏式导管(LifeSite 通路系统) 中心静脉导管置管技术的进步（超声） 单向阀安全撕脱鞘 单向阀撕脱鞘技术:预防空气栓塞，减少出血 可滑动阀门:使用方便，不影响手术操作 PTFE 材料:光滑，易撕脱 锁环:允许扩张器在鞘内旋转和固定 表面光滑:插入阻力小 撕脱鞘柄:容