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神经外科患者肠内营养支持 神外三 张吉英 胃肠内营养支持（EN） 定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素。 原则：当胃肠道功能允许时，应首选胃肠内营养。 胃肠内营养支持（EN） EN优点： ①维持胃肠道正常结构和生理功能； ②为机体提供均衡的营养物质； ③增加胃肠道的血液供应及消化道激素的分泌，保护胃肠道的正常菌群和免疫系统； ④减少细菌和毒素感染，减少并发症； ⑤符合生理，有利于蛋白质的合成和代谢调节； ⑥预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害。 1.外源性能量（食物）摄入明显减少 2.代谢亢进，能量消耗提高 手术、创伤、感染等 机体高分解、高代谢状态 急性蛋白性营养不良、免疫功能低下、多脏器功能障碍 及时、合理、充分的营养支持可以改善患者的全身情况，降低并发症的发生率和死亡率。 营养不足的危害 1.加重脑水肿 2.创伤愈合缓慢 3.阻碍脑组织结构和功能的恢复 4.影响肺功能及通气量 5.病人在术中或术后对失血的耐受力下降 营养不足的危害 6.免疫应答能力下降，并发症增加 7.易发生多器官功能障碍 8.高死亡率高致残率 9.重型脑外伤患者应激性溃疡的发生率高达40%~80% 营养不良的种类有哪些？如何护理？ 营养成分： 1.营养性物质：糖、蛋白质、脂肪 2.非营养性物质：水、维生素、矿物质 肠内营养的禁忌症 1.短肠综合症：空肠＜1m、回肠＜1.5m，且没有回盲瓣。 2.胃肠道的机械性梗阻、肠麻痹。 3.消化道活动性出血。 4.严重腹胀、腹泻、难治性呕吐。 5. 腹腔或肠道感染。 6.严重的小肠结肠炎。 7.休克。 影响患者肠道功能的因素 胃肠道供血不足：消化吸收障碍 SIRS的肠道表现：激素和细胞因子的作用 光谱抗生素的使用：固有菌从破坏 大量制酸剂的使用：胃酸减少 肠外营养：肠道粘膜营养障碍 肠内营养常见的并发症 1.胃肠道并发症——恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘 2.感染性并发症——吸入性肺炎、器械管道污染所致的感染 3.代谢性并发症——水代谢异常（管饲综合征）、糖代谢异常、电解质和微量元素的异常 4.机械性性并发症——机械损伤、管道堵塞、拔管困难、造口并发症 5.精神、心理 代谢性并发症 代谢性并发症 如何减少肠道营养并发症 尽可能肠道营养，尽早肠道营养，减少肠道废置时间 检测胃潴留情况及肠道耐受程度 抬高床头30~45° 控制营养液速度、温度和浓度 加用胃肠动力药，必要时空肠置管 如何减少肠道营养并发症 加用微生态制剂：益生菌、益生素或益生元 加用谷氨酰胺：力肽、安凯舒 加用消化酶：胃蛋白酶、胰酶 减少对胃肠功能干扰的药物：光谱抗生素、制酸剂、血管活性药物 选择合适营养制剂：整蛋白、无脂或少脂、无脂无蛋白 管饲技术的改进 经鼻留置胃管 开腹手术胃造瘘，空肠造瘘 经鼻留置空肠管 经皮内窥镜留置胃管、空肠管 管饲方式 分次投给：一引起反流、腹泻 间歇性重力输注 恒温下连续输注 持续鼻饲会导致胃液PH值增高而有利于细菌繁殖，输注6h以上应暂停鼻饲，待胃液PH值下降。 肠内营养治疗时间的选择 对于不能经口正常进食的患者，只要胃肠功能允许，即可行肠内营养 肠内营养时间应尽早，一般颅脑损伤患者在伤后48~72h就可开始 肠内营养短期内（小于4周），首选鼻胃管肠内营养；不能耐受、反流和误吸风险高患者选择鼻肠管；食管疾病患者可选择胃造瘘术喂养；胃部疾患可选择空肠造瘘 、 神经外科常用肠内营养制剂 对消化道功能不全——首选短肽型肠内营养制剂。 1.促进蛋白质的吸收 2.促进氮平衡 3.抗氧化、清除自由基 4.维持细胞生理功能 、 神经外科常用肠内营养制剂 对消化功能完整——首选整蛋白肠内营养制剂 1.富含膳食纤维，保护肠黏膜，维持肠道功能，双向调节便秘 2.病人耐受性好，减少腹胀的发生 3.改善糖耐量，降低高血糖的发生 、 神经外科常用肠内营养制剂 液体摄入量受限、能量需求较高——高热量配方 1.高能量（1.5kcal/ml） 2.高蛋白（6g/100ml） 1.水肿型营养不良 又称低蛋白血症，是由于长时间的负氮平衡，致血浆蛋白减少，胶体渗透压降低，出现全身性水肿为主要特征。 以蛋白质缺乏为主 主要变现：水肿（下肢为主，两侧对称，足背显著，凹陷性）、腹泻、肌肉松弛、苍白无力、常伴发感染、头发稀少易脱落、表情淡漠、精神差 1.水肿型营养不良 病因： 蛋白质吸收障碍：长期呕吐、腹泻、慢性痢疾 蛋白质消耗过多：腹水、大量失血、外科伤口引流、脓胸、肺脓肿、严重灼伤 喂养不当：膳食中蛋白质总量长期不足 1.水肿型营养不良 辅助