心肺复苏病人CRRT.ppt

一例心肺复苏术后病人应用CRRT的病例报告宁波市第六医院ICU 黄建枫 病史介绍 患者，男性，42岁。 主诉：突发胸痛半小时，伴神志不清15分钟 病史介绍 现病史： 患者入院半小时前于建筑工地干活时突然出现心前区胸痛、胸闷，当时患者立即拨打120,15分钟后120赶到现场时，患者已神志不清，呼之不应，120医师立即对其行胸外按压，途中反复胸外按压约15分钟后，送至我院。来我院急诊时发现患者“神志不清，无自主呼吸，颈动脉搏动消失，心音消失，双侧瞳孔散大固定，四肢厥冷”，接心电监护示一直线，考虑“心跳呼吸骤停”，立即予“持续胸外按压、紧急气管插管、反复电除颤”等抢救治疗，约1小时后，出现“室性逸博心律”，心率在50-60次/分， 血压70/40mmHg（血管活性药物应用下），收住我科进一步抢救治疗。 病史介绍 既往史：既往否认“高血压病、糖尿病”及心脏疾病史，三年前有“肺结核”病史，曾在外院行规范抗结核治疗9个月后治愈。 体格检查 查体：T 不升，P 65次/分，R 14次/分（机控），BP 80/50mmHg（去甲肾上腺素应用），深昏迷，刺痛机体无反应、无睁眼，GCS评分3分。双侧瞳孔直径8mm，对光反射消失。自主呼吸弱。两肺未闻及明显干湿啰音。室性心律。腹平软，未触及包块。四肢末端湿冷。病理反射未引出。 实验室检查 大生化：AST 222U/L，LDH 684U/L，CK 686U/L，CK-MB 164.8U/L，BUN 5.75mmol/L，CREA 120.9umol/L，GLU 17.64mmol/L。 血常规：WBC 11.1*10e9/L，LY% 67.7%，NE% 27.5%，Hb 141g/L，PLT 184*10e9/L。 凝血功能：D-二聚体：4698ug/L，PT 13.8s，APTT 24.3s，FIB 1.49g/L。 动脉血气分析：pH 6.92，K 2.9mmol/L，Ca2+ 1.01mmol/L，Lac 15.0mmol/L，BE -23.1mmol/L。 辅助检查 心电图:各导联见规则出现的宽大畸形QRS波群，其前无明显窦性P波下传。S-T段：Ⅰ、aVL、V4、V5导联ST段抬高0.25-0.55mV。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.4mV。诊断：异位心律-加速的室性逸博心律。ST段急性损伤性改变。 入院初步诊断 1.心跳呼吸骤停 急性冠脉综合征？ 2.心肺复苏术后综合征 初期治疗经过 入科后予纠酸、纠正电解质紊乱、改善组织灌注、呼吸支持、维持循环稳定、改善心肌代谢、脑保护（亚低温、控制抽搐、改善脑细胞代谢）等积极治疗15小时后，翌日清晨，患者恢复窦性心律，自主呼吸明显增强，双侧瞳孔缩小至3mm，对光反射迟钝，刺痛机体可见屈曲，GCS评分上升至5分，四肢末梢皮温可。同时酸中毒纠正，乳酸、电解质正常，内环境基本稳定。但血管活性药物用量仍较大。 入院后危重度评分: APACHEⅡ评分32分 入院第2日化验 大生化：ALT 204U/ L，AST 747U/ L，LDH 1649 U/ L，CK 5487 U/ L，CK-MB 549.6 U/ L ，CREA 256umol/L，BUN 15.28 mmol/L 心梗三项：肌红蛋白 弱阳性，肌酸激酶同工酶 阳性，肌钙蛋白I 阳性。 血常规：WBC 28.6*10e9/L，NE% 85.7%，Hb 141g/L，PLT 268*10e9/L。 患者入院15小时，总液体入量3200ml，尿量仅170ml，肌酐值由120.9umol/L上升至256umol/L，尿素氮由5.75mmol/L升至15.28mmol/L。患者处于急性肾损伤（AKI） 2期。 PICCO监测： CI 2.36L/(min·m2)，GEF15%，GEDVI 928ml/m2 ，ITBVI 1160ml/m2，EVLWI 10.8ml/kg，PVPI 2.0 两肺未闻及湿罗音，肺氧合指数360。 很明显，患者有CRRT绝对适应症。 决定行CRRT治疗 CRRT的目的 清除体内多余的水分 清除进行性升高的肌酐、尿素氮 清除体内缺氧缺血后释放的部分炎症介质 降低血液温度，以达到亚低温目标温度 CRRT模式的选择 患者循环尚未稳定，需血管活性药物（去甲肾上腺素，3-4mg/h）应用，通过分析比较，一开始，我们选用了对血流动力学更稳定的连续性静-静脉血液滤过（CVVH）模式。 参数的设置 血流速150ml/h 置换液1500ml/h(前稀释50%) 泵前泵 500ml/h 脱水速度：计算出机体总出入量，结合PICCO监测，动态调整脱水速度。 抗凝方式 患者凝血功能、血小板均正常，无明显出血倾向，无活动性出血，故选择