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The project research 组员：刘嘉莹 陈靖珊 罗慧兰 莫淑敏 古雪仪 案例分析： 责任条款约定不明　 出问题保险公司是否赔？ 李涛是一名在校小学生 2003年2月27日，他在与同学玩耍时被人从滑梯挤出去摔伤。经过一段时间治疗，9月被医院鉴定为二级伤残，原因为自身疾病所致。 2002年8月31日李涛曾购买一份学生保险，保期为一年。人保安县支公司认为，根据学生、幼儿保险凭证的约定，李涛的残疾保险金赔付前提是意外伤害致残，而李涛实际是因病致残，不属于保险责任范围。 2005年7月5日李涛一家委托律师把人保安县支公司告上法庭，要求人保安县支公司依约支付其残疾保险金8000元。 思考 李涛一家能否要求人保安县支公司依约支付其残疾保险金8000元？ 裁决判定 人民法院认为，双方保险合同已约定残疾保险金额为8000元，但对被保险人因疾病致残保险责任未作约定，且在合同责任免除条款中也未说明，故判决人保安县支公司应按约支付李涛残疾保险金8000元。 裁决判定 绵阳市中级人民法院认为，保险凭证正面确定“死亡、残疾保险金额8000元”，其保险责任范围应当包括因自身疾病致残和意外伤害致残赔偿，但保险凭证背面却将保险责任范围限制为意外伤害致残，这既是对合同相对人的误导，又是对自己保险责任的任意限制与免除。 知识回顾 责任免除 ：P44 责任免除又称除外责任，是保险人不承担赔偿或给予保险金责任的风险项目。 责任免除涉及被保险人或受益人的切身利益，所以应在保险合同中载明。 知识回顾 保险原则-诚信原则P63 保险人作为保险关系中的当事人，也应当遵循诚信原则中对如实告知义务的要求，保险人告知的主要内容其中一点： 保险合同订立时，保险人应主动地向投保人说明保险合同条款的内同，特别是免责条款内容须明确说明 法律依据P63 我国要求保险人告知形式采用明确说明方式，要求保险人对保险合同的只要条款尤其是责任免除部分进行说明。 我国《保险法》第十六条规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。” 我国《保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。” 案例拓展 中国法院网讯 原告朱某系吉安某中学职工。2003年4月，朱某在被告中国人寿保险股份有限公司吉安分公司处投保了一份康宁终身保险附加住院医疗险，保险金额为5000元。附加合同第5条规定：在合同有效期间内，被保险人自本附加合同生效之日起因患病，经本公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的，本公司对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院费用，按相应比例给付医疗保险金。 2003年10月13日至25日，朱某因病住院治疗，用去医疗费用2846.6元，其中朱某个人支付996.3元，社会医疗统筹支付1850.3元。被告除赔付朱某个人所付款项外，余款以非朱某实际支出为由拒绝赔付。 思考 朱某能否得到相应的 医疗保险金？ 裁定判决 3月3日，江西省吉安市吉州区法院对一起人身保险合同纠纷作出一审判决，被告中国人寿保险股份有限公司吉安分公司因约定不明，被判支付原告朱某医疗保险金2171.65元。 分 析 法院审理后认为，原、被告在保险合同中并未约定被保险人通过其他方式获赔医疗费后可免除保险公司的保险责任，属约定不明。因该保险合同条款属格式条款，依法应作出不利于提供保险条款一方的解释，故原告在社会医疗统筹已支付相关费用后仍可就实际发生的所有医疗费用向保险公司理赔。 案例拓展 997年8月1日，张先生投保了人寿保险及附加意外伤害保险，同年8月30日，张先生在工作时右手不慎卷入分切机内，致使右手中指、无名指及小指三指残疾，医院和公安机关的鉴定结论为右手小指末节缺失，第二关节僵硬；无名指第二、三关节僵硬畸形；中指第二关节僵硬。以上三指掌指关节活动尚可。要求保险公司给付意外伤害保险金3.6万元。 保险公司认为，从张先生的伤残程度来看，其右手小指部分缺失，中指和无名指只是部分丧失功能，不符合上述比例表和给付标准第二十项“残缺”的规定，只能适用第二十一项约定“一手中指、无名指、小指之指骨部分残缺的给付保险金额的2％”，即给付意外伤害保险保险金4000元。 张先生对保险公司的赔付决定不服，起诉至法院。法院经审理认为，签订保险合同时，保险公司未告知张先生“残缺”的含义，双方对该两字的含义发生了歧义， THE END THANK YOU * 根据《保险法》第三十条的规定，保险合同的条款双方发生争议时，应作有利于被保险人、受益人的解释，即“残”是“残废”的意思，“缺”是“缺失”的意思，张先生的伤残程度符合《保险公司意外残疾给付标准》第二十项的规定，保险公司应给付张先生人身意外伤害保