第15章 肝硬化.pptVIP

第 十 五 章 肝 硬 化 肝脏供血系统主要是通过门静脉系统，占肝脏供血的70-75%。 门静脉系统由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，具有以下特点： 门静脉是肝的机能血管，收集了消化道、脾、胰、胆囊的血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏，除作为肝本身的代谢能原外，还合成新的物质，供给全身组织的需要。 其起止端均为毛细血管，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终端为肝血窦状隙。且门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构。 门静脉与腔静脉之间存在较多的交通支，门静脉高压时侧枝开放，其主要侧支循环有： ①食道下段与胃底静脉的曲张； ②脐静脉的重新开放； ③门静脉系的痔静脉与腔静脉系中、下痔静脉吻合，形成痔核。 输入血管即肝固有动脉和肝门静脉，输出血管是肝静脉。肝固有动脉和肝门静脉经肝门入肝之后即反复分支，分别成为小叶间动脉和小叶间静脉。小叶间动脉和小叶间静脉均分支进入肝小叶汇入血窦，动脉血和静脉血在血窦内混合，与肝细胞进行物质交换即汇入中央静脉，中央静脉再注入小叶下静脉，最后汇成肝静脉，经肝后面出肝，直接注入下腔静脉。 概 述 定义：肝硬化（hepatic cirrhosis)是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为特征的慢性进行性肝病。 临床表现：以肝功能减退和门脉高压为主要表现，晚期常出现多种并发症 肝纤维化与肝硬化的区别。 是我国的常见疾病和主要死亡原因之一。 病 因 引起肝硬化的病因很多，主要病因有： 病毒性肝炎(viral hepatitis) 酒精 胆汁淤积(cholestasis) 循环障碍 药物或化学毒物 免疫疾病 寄生虫感染 遗传和代谢疾病：铜代谢紊乱、血色病、α-抗胰蛋白酶缺乏症 营养障碍 原因不明（隐源性肝硬化） 我国以病毒性肝炎所致为多见；国外以酒精中毒多见。 特别提醒：临床上尤其注意，病因不同，所显示的临床特点有差异 发病机制及病理 肝硬化发展的基本特征是肝细胞坏死、再生，肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。 肝窦毛细血管化：肝星状细胞 假小叶形成 显著的、非正常的血管增殖 最终都可以导致门脉压增高和肝功能损害 HSC激活 HSC激活 肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞，在肝受到刺激而激活时，细胞因子（TGF-β1、PDGF）参与下，ECM合成增加，胶原含量明显增加 肝纤维化时胶原含量可增加4-7倍，以I、III型胶原增加为主，IV胶原有所增加，非胶原糖蛋白（纤维连接蛋白、层粘连蛋白）和蛋白多糖（透明质酸）也增加 各型胶原沉积于Disse间隙，肝窦内皮细胞下基底膜形成，窗孔数量和大小减少，甚至消失，形成弥漫的屏障，肝窦毛细血管化 假小叶形成 正常肝小叶结构消失 或破坏，被假小叶取代 假小叶由再生肝细胞或 残存肝小叶构成，内含2-3 个中央静脉 假小叶内肝细胞有 不同程度变性甚至坏死 汇管区增宽并有程度 不等的炎性细胞浸润 肝内血管增殖与循环紊乱 显著的、非正常的血管增殖 血管床缩小、闭塞、扭曲 血管受再生结节挤压 肝内门V、肝V、肝A小支三者失去正常关系，出现吻合支。这既是形成门V高压的基础，更加重肝细胞的营养障碍，促使肝硬化进一步发展。 血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少 纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合，使流经小叶内的血液减少 血窦毛细血管化：血窦壁连续型基底膜形成 形态学分类 小结节性肝硬化 结节大小相仿、直径小于3mm 大结节性肝硬化 结节大小不等，一般平均大于3mm，最大直径可达5cm以上 大小结节混合性肝硬化 肝内同时存在大、小结节两种病理形态 临床表现 代偿期 症状较轻、缺乏特异性 乏力和食欲减退出现较早且突出，可伴有腹胀不适 营养状态一般 肝肿大，质偏硬。脾轻-中度肿大 肝功能检查正常或轻度酶学异常 失代偿期 肝功能减退 消化吸收不良 营养不良 黄疸 出血和贫血 内分泌失调： 性激素代谢：雌激素↑ 雄激素↓ 肾上腺激素：肾上腺激素合成↓促黑素细胞激素↑ 抗利尿激素：抗利尿激素↑ 甲状腺激素：血清总T3、游离T3 ↓游离T4正常或 偏高，严重者T4 ↓ 不规则低热 低白蛋白血症 引起的重要体征 门静脉高压（portal hypertension） 门脉高压可导致食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、脾大、脾功能亢进、肝肾综合征、肝肺综合征等。 腹水 腹水形成的机制： 门静脉压力升高