鲁厚清：癫痫持续状态.pptVIP

癫痫持续状态的治疗 铜陵市人民医院 ICU 癫痫概念 俗称“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。 病因包括遗传因素、脑部疾病、全身或系统性疾病等 。 癫痫持续状态 (SE )的定义 传统定义： 1964年：癫痫发作持续足够长时间或经过极短的时间间隔反复发作 1981年：癫痫发作持续足够长时间或频繁的反复发作而且在发作间期无意识恢复 任何类型单次癫痫发作或反复癫痫发作持续30min及以上,发作间期意识状态未完全恢复。 癫痫持续状态 (SE )的定义 2012年美国神经重症监护学会 (NCS ) 指南 SE定义 (1)持续的癫痫临床发作或脑电图提示的痫样放电持续5min及 以上 ； (2)反复癫痫发作持续≥5min ,发作间期意识未恢复到基线水平。 癫痫持续状态诱因 突然停药 发热 戒酒 代谢疾病：低钙、低钠、低糖、肝或肾衰 缺睡 新发急性脑损害 药物中毒 海马位于两侧大脑半球颞叶的内侧深部, 脑内最易发生癫痫活动的结构 SE 发病机制 海马是恒定被激活的部位，海马脑电可见明显的棘波、尖波、棘-慢复合波等痫样波； 神经细胞兴奋性氨基酸递质尤其是谷氨酸过量表达，往往以神经元树突和胞体的损伤为特征； 海马齿状核颗粒细胞γ-氨基丁酸(GABA)受体介导的抑制性突触传导功能丧失； SE可以造成海马神经细胞死亡，通常认为神经细胞死亡存在坏死与凋亡两种形式 SE 发病机制 SE在急性期可以引起神经细胞内多种与凋亡有关的基因和蛋白的激活。 Caspase蛋白家族在细胞凋亡过程中扮演着重要角色,被认为是凋亡的执行者。Caspase-3被认为是细胞凋亡过程中最重要的执行分子，Caspase-3依赖性凋亡在SE造成的迟发性细胞死亡中发挥着一定的作用。 对非Caspase依赖性的程序性死亡的研究发现，这种细胞死亡类型在神经系统通常由N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体介导，线粒体蛋白凋亡诱导因子（AIF）和核酸内切酶G在这一过程中发挥重要作用 。被谷氨酸NMDA和海藻氨酸受体激活的AIF，可以通过Bax依赖或非Bax依赖等机制造成神经细胞死亡。 病理生理改变 SE 分类 SE 分类 惊厥性癫痫持续状态(CSE)包括： 全面强直阵挛发作持续状态(GCSE)； 部分继发全面强直阵挛发作持续状态； 强直性癫痫持续状态。 非惊厥性癫痫持续状态( NCSE)包括： 复杂部分性发作持续状态(CPSE)； 单纯部分性发作持续状态( SPSE)； 失神发作持续状态(ASE)。 难治性癫痫持续状态： 美国神经重症监护学会指南将难治性SE描述为给予初始剂量的苯二氮卓类药物继而联合一种抗癫痫药物治疗失败的SE。 治疗总原则 尽快终止发作：早期静脉应用药物是成功治疗的关键。一般临床上惊厥持续5分钟以上，就应该给予药物治疗。静脉给药为首选途径，对静脉注射困难者。可考虑直接直肠灌注或肌注给药。 维持生命体征，预防和控制并发症：保证呼吸道通畅、维持生命功能、吸氧等。纠正各种代谢紊乱，特别注意纠正脑水肿、严重酸中毒、高热、低血糖、呼吸循环衰竭等。 针对发作病因及诱因的处理：控制发作的同时，进行病因诊断，可以判断预后。并针对发作病因的治疗可能更有效。 防止复发：发作控制后继续密切观察随访，根据病史、病因、脑电图、体格检查及实验室资料等综合评估，确定时候给予进一步的抗癫痫药物治疗。 SE治疗处理流程 SE的阶段性治疗概念的提出 SE 治疗第一阶段：紧急初始治疗 接诊后应立即采取以下措施 ： (1)保持呼吸道通畅，供氧，必要时建立人工气道； (2)心电及血压监测； (3)建立外周静脉通路或骨内给药通路 ； (4)血气分析，排除代谢性酸中毒及低氧血症 ； (5)末梢血糖测定，排除低血糖； (6)血流动力学监测 ，评估肝肾功能 ； (7)待情况稳定后可行相关影像学及病因检查。 SE 治疗第一阶段：紧急初始治疗 最初的数分钟是终止发作的最佳时机； 院前静脉给予苯二氮卓类药物可显著提高入院前发作终止的比例； 发作起始30min内静脉给予AED单药可终止约80%的发作,发作