临床技能--心脏检查--视.触.扣.听诊.pptVIP

心脏检查Ⅰ 心脏物理检查的基本条件 安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器 内 容 视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊 1. 视 诊 检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察 视诊内容： 心前区 心尖搏动 心前区异常搏动 心前区隆起与凹陷－1 心前区隆起 胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起 见于： 法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液 心前区隆起与凹陷－2 心前区隆起 胸骨左缘2肋间隆起，见于： 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张 心前区扁平，见于： 扁平胸 鸡胸漏斗胸 心尖搏动－1 概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动 正常心尖搏动: 位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 搏动范围为2.0-2.5cm 心尖搏动－2 心尖搏动移位 横膈位置的影响 纵隔位置的影响 一侧胸膜增厚、肺不张——心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 —— 心尖搏动移向健侧 心脏增大 体位 呼吸 心尖搏动-3 心尖搏动强度变化 心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大 心尖搏动减弱 扩心病、AMI 心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸 负性心尖搏动 粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向） 心前区异常搏动 胸骨左缘第3、4肋间搏动 右心室肥大 剑突下搏动 肺气肿、右心室肥大 腹主动脉瘤 心前区异常搏动 心底部搏动 胸骨左缘第2肋间 肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张 2. 触 诊 触诊应与视诊相互应证 触诊的手法 右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）—震颤 示指、中指的指腹—心尖搏动 触诊内容 心尖与心前区搏动 心尖部抬举性搏动： 左心室肥厚特征性体征 震荡（shock）：一种短促的拍击感 心音亢进或奔马律、开瓣音等 震颤（thrill） 心包摩擦感 震 颤 是器质性心血管病的特征性体征之一 机制：与杂音相同 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比 ★ 有震颤的部位，听诊常能听到杂音。 心前区震颤的临床意义 二、心脏间接叩诊（35分） 1．叩诊手法、姿势正确（10分） 以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。 2．心脏叩诊顺序正确（5分） ①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（5分）。 ②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（10分）。 3．叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（15分） 叩 诊 心浊音界 正常心浊音界 心浊音界各部的组成 心浊音界改变 心脏移位 横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 —心界移向健侧 心脏本身因素 心脏本身因素1 左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病 右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病 左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病 心脏本身因素2 左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄 心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽 升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽 叩诊－附图1 听 诊 听诊体位 平卧位 左侧卧位 坐位前倾 听 诊 心脏瓣膜听诊区 听诊内容 心率 心律：早搏、心房纤颤 心音 心音改变 额外心音 杂音 心包摩擦音 心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区（M）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区 肺动脉瓣区（P）：在胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区（A）：位于胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区（E）：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区 三尖瓣区（T）：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间 心 音 S1与S2的鉴别 S3：健康儿童及青少年可及 S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病 心音的鉴别见下表 杂 音 正常心音以外在收缩期和／或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音 可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音 杂 音 机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致 血