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临床实践课程笔记 第一讲 医患沟通和临床医学学习 高科技离医学越来越近，医学离病人就越来越远 人总是希望越来越好的结果，但生命却是一个越来越差的过程。 对于一个医生来说，了解一个患者，比了解一个患者患什么病重要 医生的法宝有三样:语言，药物和手术刀 －－希波克拉底 There is no safe drug,but safe docter 第二讲 物理诊断（体格检查） Physical examination体格检查：是指医生运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具（体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜、压舌板、电筒），对具体病人或受检者从头到脚、全面系统、井然有序地进行全身各部分的体格检查。 体格检查的方法： 视诊inspection 触诊 palpation （站在患者的右侧） 浅部触诊法light palpation（1cm左右）： 关节、软组织、前部动脉、静脉、神经、阴囊、精索、肿大脏器 深部触诊法deep palpation（2cm以上） 用于检查腹腔病变和脏器情况 （深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法） 叩诊percussion 直接叩诊法 、间接叩诊法 叩诊音出现部位病理情况鼓音胃泡区和腹部大量气胸、费空洞、气腹（有大量气体）过清音正常不出现（正常儿童可出现）肺气肿、肺含气量增加清音正常肺支气管炎浊音心、肝被肺覆盖的部分大叶性肺炎实音实质脏器部分大量胸腔积液、肺实变 听诊 auscultation：听诊器stethoscope 嗅诊 olfactory examination 体格检查的内容： 一般检查 性别sex、年龄age 生命体征vital sign（体温T、脉搏P、呼吸R、血压BP） 腋测法 36.0-37.0℃ 10min 口测法 36.3-37.2℃ 5min 肛测法 36.5-37.7℃ 5min 一般情况（发育与体型、营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态） 发 育 Development：体格发育，智力发育，与年龄是否相符 性征发育 体型 Habitus：正力型（匀称型） 无力型（瘦长型） 超力型（矮胖型） 皮肤skin 颜色 ：苍白、发红、发绀、黄染（黄疸or胡萝卜素摄入过多or药物）、色素沉着、色素脱失 湿度与出汗 ：干燥、盗汗、冷汗 弹性 （手背、上臂内侧，1-2秒） 皮疹：时间、顺序、部位、形态、大小、排列、颜色、表面和自觉症状 脱屑 皮下出血 ：瘀点、紫癜、瘀斑（面积逐渐增大） 蜘蛛痣和肝掌（慢性肝病、肝硬化） 水肿 ：轻度、中度、重度 皮下气肿、皮下结节 溃疡、糜烂、瘢痕scar等 毛发 （色泽、分布、有无脱落） 淋巴结Lymph nodes 分布于全身，直径多在0.2-0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，无压痛 浅表淋巴结分布 头颈部（耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上） 上肢（腋窝[腋尖-中央-胸肌-肩胛下-外侧]、滑车上） 下肢（腹股沟、腘窝） 淋巴结肿大的病因： 局部淋巴结肿大 非特异性淋巴结炎（急慢性感染） 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移（肺癌-右侧锁骨上； 胃癌-左侧锁骨上） 全身淋巴结肿大 感染性疾病（传单、艾滋病） 非感染性疾病（白血病、淋巴瘤） 头部检查 头发和头皮（hairscalp） 头发：颜色、疏密、脱发 头皮：颜色、皮屑、头癣、疖痈、外伤、血肿、瘢痕 头 颅（skull） 大小、外型变化 异常运动：活动受限-颈椎病、不随意运动-震颤麻痹、Musset征—与颈动脉搏 动一致的点头运动，严重的主动脉关闭不全 压痛 包块、凹陷 测量 1. 小颅（microcephalia）-- 骨化过早，伴有智力和发育障碍 2. 尖颅（oxycephaly）-- 见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形，即：Apert综合征 3. 方颅（squared skull）-- 佝偻病，先天性梅毒 4. 巨颅（large skull）-- 脑积水，落日现象 5. 长颅（delichocephalia）-- Manfan综合征，肢端肥大症 6. 变形颅（deforming skull）-- 变形性骨炎，Peget病 眼（ eyes） 眉毛 视功能：视力、视野、色觉 外眼 眼睑（内翻、下垂、闭合、水肿） 泪囊 结膜（三部分：充血、苍白、水肿） 眼球（突出、凹陷、运动、眼压） 眼前节 角膜（透明度） 巩膜（颜色） 虹膜 （形态） 瞳孔 （大小、形状、对光反射、调节反射） 内眼（略） 耳（ears）