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开放性骨折处理 黑龙江省医院 刘铮 第一章：开放骨折抗生素应用 第一节：抗生素选择 Cochrane（2004年）综述：伤口迅速短期使用第一代头孢合并骨折伤口处理，可以显著降低感染风险。 多数建议：通常是第一代头孢霉素。 对有革兰氏阴性菌严重污染的Gustilo3型伤口需要另加氨基糖甙类抗生素。 厌氧菌感染（梭状芽胞杆菌）——大量青霉素。 第二节：Gustilo建议抗生素的使用 Gustilo建议： 1、Gustilo1、2型——头孢孟多2g，后8h1g，持续3d。 2、Gustilo3型——氨基糖甙类3~5g/kg。 3、田间损伤——另加青霉素1000~1200万单位。 （注：Gustilo仅持续应用3d双抗生素，并在闭合伤口、行内固定和植骨手术时重复此方法） 第三节：抗生素时间、方式、种类 Sorger等发现：每日1次大剂量抗生素和低剂量分次给药的效果是一样的。 第四节：开放伤口常见细菌 最常见的感染细菌： 1、革兰氏阴性杆菌 2、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 第五节：细菌培养 Lee等认为：清创术前或术后进行细菌培养没有价值。 但对第二次清创时存在明显临床感染表现的患者进行培养。 第六节：原则 根据伤口具体情况，早期、快速按经验使用抗生素是预防开放性骨折感染的最有效方法。（没有提大量） 清创和冲洗 清创、冲洗目标： 1、扩大创伤性伤口-以确定损伤区域。 2、检查并清除杂物（尤其有机杂物）。 3、检查并清除失活组织。 4、减少细菌污染。 5、使伤口可以耐受剩余细菌污染并可以获得无感染愈合。 实际损伤区开放性伤口区。（一个1或2型开放性骨折通过软组织情况可能被划分为3型骨折），对于这种应该完全暴露损伤区实施清创术。 然而，小伤口（1cm）且伴有无移位或轻微移位的临床稳定性开放性骨折除外。 骨盆开放性骨折 骨盆开放性骨折特有的伴随直肠、阴道或泌尿系损伤。 处理：1、结肠造口术。 2、排泄物转移。 开放骨折——止血带合理应用 短暂充气止血带10~20min—判断组织活力。 任何骨内扩髓—不应使用止血带。 大部分操作应该在无充气止血带的情况下进行。 清创术顺序 伤口原理皮肤和真皮—皮下脂肪—肌肉—骨组织。 创口延长正确方法： 清创皮肤注意事项： 1、胫骨、手部和足部皮肤边缘清创切除要有所保守(手部星状撕裂伤皮肤边缘切除是禁忌)。 2、使用锐利刀片垂直于皮肤表面切除皮肤至健康皮肤1~2mm。 3、应用齿镊—预防挫伤。 4、适当更换刀片。 筋膜 任何无活力损伤或受污染的筋膜应该被切除。 肌肉 水力损伤—肌肉含水量高。 1型开放性骨折—可能导致深部肌肉损伤。 肌肉清创原则：有疑问、清除掉。 坏死肌肉是细菌的最主要营养来源，也加大了厌氧菌感染。 经验：保留肌腹及其连接肌腱的10%其主要功能可以保留下来 4C原则：颜色、张力、收缩性、出血状态（Gregory提出） 他们认为：张力和出血状态是最重要 收缩性和张力最可靠。 肌腱 肌腱不是感染的主要营养来源，应该保留。 腱鞘对于肌腱的存活重要。 湿敷料应该覆盖肌腱。 骨 骨组织血供少——无防御能力。 清除血管完全阻断的骨折片段，只有在没有明显污染的开放性骨折（由内向外）才可以保留。 关节面的主要骨折片段在尝试保存相关关节的情况下，无论任何创伤类型都应该保留。 Edwards证实：保留骨皮质无血供的大骨折片段可以增加50%后期感染率。 冲洗优点 早期灌洗，冲走血块和其他杂质。 冲洗流动漂浮、未被发现但已经坏死的筋膜、脂肪或肌肉碎片。 从隐藏的陷窝和组织层面内冲洗出漂浮的、污染的血块和松弛组织碎片。 冲洗可降低细菌数量。 冲洗方法 脉冲冲洗 喷水冲洗 连续性冲洗 球形冲洗 1型用3L液体、2型用6L液体、3型用9L液体。 急诊室处理 创口冲洗——1L生理盐水。 无菌敷料包扎。 第一时间清创杂草叶子等。 检查髓腔——刮匙——也要清创血肿。 冲洗并发症 重复冲洗可能造成骨折延迟愈合和骨不连。 Park在兔胫骨骨折愈合实验中确认，接受标准冲洗的骨折在10周内愈合，而那些进行反复冲洗打3次的骨折在15周内都未能愈合。 * *